脉络膜视网膜病变的影像学特点初步探索*

马菲妍 王佳薇 马景学 郭从容

1 河北医科大学第二医院眼科，河北省石家庄 050000； 2 深圳市新产业眼科新技术有限公司

中心性浆液性脉络膜视网膜病变(CSCR)多发于中青年人群，其特征为后极部神经上皮层视网膜浆液性脱离、液体通过视网膜色素上皮(RPE)渗漏到视网膜下腔[1]。眼底荧光血管造影(FA/ICGA)是CSCR的诊断金标准，可动态观察渗漏、识别渗漏点，但FA/ICGA均为有创技术。眼光学相干断层扫描(OCT)作为一种非侵入性诊断工具，其B-scan对于神经上皮脱离、色素上皮脱离通常在FA/ICGA之前进行，可有效观察到视网膜和脉络膜结构[2]，但在某些情况下，血管造影仍是必要的。因此，研究人员一直致力于开发更多的非侵入性工具，以便更好地单独或联合诊断视网膜疾病。

多光谱眼底成像(MSI)是一种新的非侵入性技术，已广泛应用于生物医学成像。基于差分光吸收(DLA)，MSI能够从内界膜到脉络膜分层观察视网膜[3-4]。既往研究已经证明，MSI能够详细显示各种视网膜和脉络膜结构，从而能够早期诊断和更容易地鉴别隐匿性或组织层次较深的改变[5]。因此，它是一个评估视网膜疾病结构的有前途的工具。黎晓新团队已探索MSI在CSCR中的诊断敏感性和特异性可分别达到84.6%及100%，多光谱对于渗漏点的发现比例达96.2%(26眼中有25眼均可发现对应RPE渗漏)，与眼底荧光血管造影诊断比例相当[6]。本研究旨在进一步解析MSI定位CSCR渗漏点的影像学特点，并探讨神经上皮脱离、色素上皮脱离及色素上皮紊乱的影像学表现，为CSCR临床中无创定位渗漏点提供实践依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年8—10月在河北医科大学第二医院眼科中心确诊为急性CSCR患者14例(14只眼)。其中女3例，男11例；年龄20～41岁，平均年龄(31.2±8.1)岁；症状持续时间0.25～1个月，平均症状持续时间(0.31±0.11)个月；等效球镜度数(-2.92±2.40)Dioptor；最佳矫正视力(0.60±0.25)；首发症状：视物模糊8例，视物变暗6例。本研究经过河北医科大学伦理委员会和机构审查委员会批准，并在FA/ICGA、MSI检查前获得了每位研究受试者的书面知情同意，符合伦理规范标准。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)经过FA/ICGA诊断为CSCR，临床诊断标准为：早期可见单个或者多发墨迹样或炊烟样渗漏点；晚期渗漏扩大，神经上皮脱离区域着染。排除标准：(1)由于各种原因(过敏或者全身因素)无法行FA/ICGA检查者；(2)高度近视(屈光度>-6.00D)，眼部外伤病史、炎症等其他眼底病变；(3)慢性或复发性CSCR，其中慢性CSCR在FA/ICGA或自发荧光中表现为片状色素上皮萎缩[7]；(4)既往眼部手术或者治疗史，包括眼底激光光凝或玻璃体腔抗血管内皮生长因子等。

1.3 方法

1.3.1 检查方法。患者接受完整的眼科检查，包括视力(Snellen视力表)检查，最佳矫正视力(BCVA)测量、眼内压测量、裂隙灯生物显微镜检查，彩色眼底照相(Kowa，佳能，日本)、光学相干视网膜断层扫描(HRA,Heidelberg Engineering,Heidelberg,Germany)、眼底荧光血管造影和自发荧光(HRA Spectralis,Heidelberg Engineering,Heidelberg,Germany)和多光谱眼底成像。

1.3.2 多光谱图像采集。多光谱眼底图像采集使用的多光谱成像系统为基于发光二极管(LED)的多个单色光谱光成像系统，其成像使用7个不连续的窄带光谱光源和互补金属氧化物半导体(CMOS)器件，基于不同光线在眼底(视网膜和脉络膜)不同结构层次的穿透力不同，且不同物质的吸收和反射基础上，生成一系列基于结构的灰度图像，实现视网膜、脉络膜相对分层成像。受试者在一次性闪烁扫描(包含7个连续成像频谱)期间保持头部位置稳定和凝视。在每次图像采集后，确认图像质量无过度曝光、漏光、明显伪影、图像离焦等情况，进行保存。

1.3.3 图像解读。由2名眼底专业医生阅读多光谱眼底图像、眼底造影图像及其他检查结果。CSCR中的4项体征分别进行对照解读和记录，包含神经上皮脱离(NSD)、色素上皮脱离(PED)、色素上皮紊乱/萎缩(Retinal pigment epithelium atrophy)、渗漏位点改变(Leakage)。图像特点评价参数包括是否可见以及边界清晰度(边界不可见、边界模糊、边界清晰)。其中，渗漏点以FA/ICGA为诊断和定位标准，对多光谱图像的渗漏影像学特点(波段、高低反射情况、形态等)予以解读；NSD、PED、色素上皮紊乱以OCT为标准，进一步分析在MSI中的影像学特点，并对比其与彩色眼底照相、眼底自发荧光中的异同。

2 结果

2.1 浆液性视网膜脱离在多光谱中的表现 浆液性视网膜脱离在短波长(550nm、600nm)表现为盘状稍低反射区域，其边界清晰，部分钟点位可见边界高反光。随波长增加，中长波长(680～850nm)边界反光减弱(光线穿透能力增加，表面反光减少)，但液性区域对中长波长吸收较少、反光较强，故液性区域内整体呈磨砂玻璃样高反射。

2.2 神经上皮脱离在多光谱中的表现 本研究14只患眼均可发现神经上皮脱离(NSD)，彩色眼底照相下全部可发现NSD，但部分液体较少的情况下彩色眼底照相容易忽略(3例)；多光谱短波长对于NSD成像清晰度优于彩色眼底照相(见图1)。自发荧光中NSD表现为轻度低荧光，但边界模糊(见图3c)。

图1 NSD在彩色眼底照相(a)和多光谱550nm(b)的对比

2.3 色素上皮脱离在多光谱中的表现 色素上皮脱离(PED)在短波长基本不可见；中波长(680nm以上)可达到色素上皮层，PED边界较陡峭，与其周围脱离边界成角较大，形成较强反射界面，故其边界为高反射信号，内部为等反射信号。PED范围一般较小，呈卵圆形、椭圆形。14例患眼中有12例呈现典型的PED改变，彩色眼底照相、自发荧光在PED显示轻度高自发荧光(见图2)。

图2 多光谱图像中的PED

2.4 渗漏点在多光谱中的表现 渗漏点位于PED内或其边缘，自中等波长(如680nm)始出现点状高反射信号，其对应病理学改变为色素上皮薄弱、色素相对缺失。在14例患眼中，1例患者渗漏点在多光谱中表现不明显，余13例均可见典型点状高反射，与眼底荧光血管造影渗漏点一致(见图3g，圆圈所示位置)。

2.5 色素上皮紊乱在多光谱中的典型表现 色素上皮紊乱表现为中等波长以上出现的片状不均匀反射信号。其中低反射信号对应色素上皮堆积，高反射信号对应色素上皮局部脱失。本研究14只患眼中，多光谱诊断色素上皮紊乱3例，与自发荧光色素紊乱一致。彩色眼底照相对色素紊乱成像能力较低(见图3a，三角形所示位置)。

图3 各种成像技术下的急性CSCR眼底图像比较

3 讨论

CSCR的自然进程表现出一定自限制性，临床中通过眼底荧光血管造影确定其渗漏点，对于部分渗漏点未在黄斑区患者，可采用局灶性激光、微脉冲激光[2]，或者光动力疗法进行渗漏点封闭、治疗持续性视网膜下液[8]。但眼底荧光血管造影均为有创检查，有导致过敏反应、过敏性休克的可能性，具有一定局限性[9]。MSI作为视网膜分层成像新型检查方式，其特点为非侵入性、操作便捷、免散瞳、多个图像一次拍摄完成。在本研究中，MSI对于急性CSCR的病灶成像清晰，多光谱图像表现出特征性图像，提示渗漏点的位置，并且清晰显示色素上皮相关改变(PED、色素上皮紊乱)以及浆液性脱离等病变特点。

Huang等[10]认为MSI诊断CSCR的标准是同时观察到PED和浆液性视网膜脱离。本研究观察到的浆液性渗出、渗漏点的成像特点与此诊断标准吻合，但临床中慢性CSCR色素上皮紊乱、脱失较广泛，容易与渗漏点对应的高反射信号相混淆，故本研究中只纳入急性期CSCR的患者。除了与前研究相一致的多光谱图像特点外，本研究进一步分析了PED的多光谱表现以及PED与渗漏点对应关系在多光谱中的表现。

PED在不同波长中的成像特点有区别：短波长(550nm，600nm)基本不可见，提示短波长成像未达到外层视网膜；中波长(680nm)可见PED呈现卵圆形、椭圆形高反射边界病灶，边界高反射与PED边界较陡峭、反射较强有关。PED在彩色眼底照相中一般无法显示，分析与彩色眼底照相中采用的可见光采集图像相关，可见光包含光谱较宽，眼底对于可见光的反射光相对混杂，故难以对单一病灶形成较清晰的图像。本研究的14例患眼中发现自发荧光对于PED不敏感，分析其原因为眼底自发荧光基于脂褐素进行成像[10]，PED与脂褐素异常无明显相关性。故MSI与传统成像方式相比，更适于无创观察PED，且其边界、形态于视网膜断层扫描相对应。

本研究还发现，急性CSCR的渗漏点与PED关系密切，通常位于PED内或其边缘。Giovannini等[4]通过吲哚青绿血管造影显示CSCR患者脉络膜通透性增强，脉络膜静脉不规则扩张，脉络膜小叶缺血；Maalej等[5]研究发现，渗漏点为脉络膜静水压较高、RPE压力下产生的薄弱点，而PED为静水压较高导致RPE的分离，二者病理原因相同。故位于PED区域内的高反射点更提示潜在渗漏点。由于本研究中纳入患者例数较少，故无法进行敏感性、特异性以及渗漏点和NSD相关性分析，也是本研究相对局限之处，但将在进一步研究中进行完善。