基于“血不利则为水”理论探讨糖尿病性黄斑水肿的治疗*

朱 琳李 能来 坚

1 杭州市丁桥医院 浙江 杭州 310002

2 杭州市中医院 浙江 杭州 310007

中医学认为，糖尿病视网膜病变（DR）属于“消渴内障”或“视瞻昏渺”等范畴。消渴病引发眼病的记载最早见于金元时期，糖尿病性黄斑水肿（DME）的病因病机虽然众说纷纭，但总体认为以气阴两虚为本，血瘀水停为标，多为本虚标实、虚实夹杂。“血不利则为水”理论被广泛应用于临床各科治疗水肿，活血利水法也应用于眼科多年，但活血利水法治疗DME的理论依据及治疗方法鲜有人论述，本文就基于“血不利则为水”理论，对其治疗糖尿病性黄斑水肿的运用进行深入探讨。

1 血不利则为水的理论基础

“血不利则为水”这一理论来源于张仲景的《金匮要略》妇科篇中：“少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。”叙述血与水相互转化的规律，即血行不畅，则坏水内生，坏水聚集而发水肿，为后世瘀血导致水肿提供了有力的理论基础。清代唐宗海亦云：“血积既久，其水乃成”，阐述了血瘀可以引起水肿的发生。原因主要包括：①血行不畅：各种原因导致的血在脉道行走不顺畅。如瘀血阻滞，气机阻滞或痰饮阻滞使血液壅塞，不能在脉道内顺畅通行；或营血亏虚，血行缓慢；或感受寒邪，寒邪凝固致血行不畅；或气虚无力行血而致血行不畅等。②血溢脉外：即离经之血，各种原因导致血液游离于脉道之外。如上述各种原因导致血行不畅，血流阻滞，而继发离经之血；或热迫血行于脉外；或脾虚、气虚不能摄血而致血溢脉外；或跌扑损伤等。“则为水”，即各种血行不畅或血溢脉外后的病理状态，是体内津液输布异常后，正常脏腑组织中津液或痰饮积聚的病理状态，即坏水。

2 血不利则为水在DME中的指导意义

2.1 DME的中医病机：DME属中医眼科中的“消渴内障”范畴。糖尿病患者多发病日久或年老体虚，肝肾阴虚，虚热上扰，目脉处于血脉末端，结构精细复杂，以纤细、壁薄为特点[1]，脆弱的目脉感受邪气，柔韧失常，极易破裂出血，即血溢脉外，衃血阻络，则血不利；或消渴患者阴虚日久，伤津耗气，致气阴两虚，气虚则推动无力，阴亏则血行不畅，日久阴血滞涩脉中，则血不利。瘀血闭阻目络，目脉失养，水湿上犯，则目不能见，水湿凝聚，则发为黄斑水肿。糖尿病性黄斑水肿多被认为是本虚标实、虚实夹杂之证，肝肾阴虚、气阴两虚为本，血瘀水停、目络阻滞为标[2]。

2.2 中医微观辨证：糖尿病患者长期的高糖状态，使眼底血管通透性增加，失去血浆蛋白和脂质，导致视网膜水肿和硬性渗出物。视网膜血管微梗死产生棉绒斑，等同于缺氧和缺血。在缺氧的情况下，视网膜血管中血管内皮生长因子(VEGF)增加了30倍，VEGF不仅会刺激新血管的形成，还会增加血管通透性和水肿，特别是在黄斑区域[3]。通过3底镜、眼底照相和血管造影等检查可见眼底微血管瘤，片状出血，黄斑区星芒样渗出或圆形水肿，光学相干断层扫描（OCT）示黄斑区神经上皮层隆起，其下可见高低反射信号或囊样低反射信号等。光学相干断层扫描血管成像（OCTA）提示黄斑中心凹无血管区变大，视网膜血流密度降低，视网膜微动脉瘤数量增多等[4]。这些均与中医的“血不利则为水”理论非常契合，既为糖尿病视网膜病运用活血利水法提供了依据，也是中医微观辨证的指标。

3 活血利水在DME的应用

《金匮要略》“血不利则为水”理论为糖尿病性黄斑水肿中活血利水法提供了理论来源与基础，为治疗DME提供了新的临床思路与方法。DR有自身的病理变化和疾病演变规律，糖尿病患者日久五脏虚损，气血耗伤，久病入络，目脉虚损，津血广泛外渗形成坏水，败络丛生，从而反复、多发出血。DME本虚标实，病机为肝肾阴虚或气阴两虚、脉络瘀阻、玄府闭塞、日久水液滞留而成黄斑水肿。治疗上，若利水则伤其阴液，若滋阴则更助其水停。《血证论》：“先调血，必先治水，治水则以治血，治血即以治水。”血水同治，使血水速去，水去瘀速除。若瘀血得除，则无以化水。从活血与利水的关系看，活血可以帮助利水，利水又能促进活血。在出血尚少，DR初期，“活血”“利水”治其标，使道路通利，同时兼益气养血养阴来扶正治本，促进脉络修复；当“败络”丛生，坏水积聚，反复出血时，只能凉血止血兼以活血利水以治标，不可过用破血之品加重出血趋势，这也是DR黄斑区水肿更难消除的原因之一。

4 活血利水代表方：当归芍药散

当归芍药散首见于《金匮要略》，是活血利水的代表方剂，基于“血不利则为水”理论理解DME的发病机制，则当归芍药散也可应用于DME的治疗，其药物组成：“当归三两，芍药一斤，茯苓四两，白术四两，泽泻半斤，川芎半斤。”方中当归活血养血，白芍入肝经，补肝阴柔肝血，川芎辛温升散，行血活血，能上行头目，可作眼部血证的引经药，三药合用不仅活血又兼养血。沈志新等[5]认为，黄斑居中，色黄属脾，脾不运则生湿，上犯于目则成黄斑水肿，治当健脾化湿利水。方中茯苓淡渗利湿、健脾宁心，白术补气健脾，燥湿利水，泽泻利水渗湿，泄热，三药合用共奏健脾祛湿，利水消肿之功。诸药合用，不但可调和肝脾、养血活血行血，又可利水渗湿，消水肿。方中虽只有六味药，但有升有降，有补有泻，有动有静，补而不滞，泻而不伤正。

5 病案举隅

患者徐某，女，51岁。2020年8月24日首诊。发现糖尿病10年，左眼视物模糊1年。曾至当地眼科医院就诊，诊断为“双眼糖尿病性视网膜病变，左眼黄斑水肿”，已连续玻璃体腔注药3次，术后黄斑水肿消失，1个月复发，现已注药后40天，视力下降，患者要求中医中药治疗。查体：矫正视力：右眼0.9,左眼0.4，双眼结膜轻度充血，角膜透明，泪膜破裂时间（BUT）6s，瞳孔对光反射灵敏，晶体密度增高，眼底：双眼眼底血管稍迂曲，后极部及周边网膜散在点片状出血，条带状出血，及黄白色渗出，左眼较重，左眼黄斑区隆起，右眼黄斑反光未见。黄斑OCT示：黄斑区神经上皮层高度隆起，其下方可见囊样低反射信号，平均高度456μm。刻下症：患者自觉视物模糊，伴眼干口干口渴，睡眠不佳，烦躁易怒，饮食一般，大便干，小便少。舌边尖红、有瘀点、苔薄，脉弦细。西医诊断：双眼糖尿病性视网膜病变，左眼黄斑水肿。中医诊断：消渴目病（肝肾阴虚，血瘀水停证），治以滋补肝肾，活血利水。处方：当归芍药散加减（当归、川芎、白术、栀子、女贞子、决明子各10g，白芍、茯苓、泽泻、茺蔚子各15g）。14剂。每日1剂，早晚分服。嘱患者控制血压血糖，适当运动，2周后复诊。

二诊：患者自述眼干口干情况好转，大便每日1次，睡眠仍欠佳，自觉视物较前稍清晰，查体：矫正视力：右眼0.9，左眼0.5，双眼前节阴性，双眼后极部及周边网膜点片状出血及条带状出血范围较前减少，左眼黄斑区隆起。黄斑OCT示：左眼黄斑区隆起高度减轻，平均高度412μm。前方加赤芍、酸枣仁各10g，共14剂，每日1剂早晚分服。嘱患者控制血压血糖，适当运动，减少用眼时间，2周后复诊。

三诊：患者自述视力较前明显提高，睡眠好转，查体：矫正视力：右眼0.9，左眼0.8，双眼前节阴性，双眼后极部及周边网膜散在少量点片状出血，左眼黄斑区隆起较前减轻。黄斑OCT示：黄斑中心凹形态已现，神经上皮层下可见小囊腔，平均高度342μm。患者因要回家探亲，1月不能复诊故给予丸剂，当归、川芎、白术、茺蔚子、女贞子各150g，白芍、泽泻各220g，栀子、决明子、赤芍各100g。打粉制成水丸，每次10丸约5g，每日3次。1月后复诊，眼底情况稳定仅见少量点片状出血，黄斑OCT示：黄斑区仅有个别层面见小囊腔。

按：患者年过五旬，肝肾阴虚，故出现眼干口干，便干，尿少等，给予白芍、当归、女贞子滋肝阴补肝血以治本，阴虚日久化热，大便干，睡眠不佳，烦躁易怒，舌边尖红，选用栀子、决明子、酸枣仁清热明目，润肠通便，安神。眼底出血渗出，黄斑水肿，舌有瘀点，故用当归、川芎、赤芍、茺蔚子活血化瘀明目，茯苓、白术、泽泻、决明子健脾渗湿，利水消肿以治标。

6 结语

中医药在糖尿病视网膜病变的治疗中具有独到的优势，尤其在糖尿病黄斑水肿中，因眼内注射需要反复多次给药，且部分患者对治疗无应答，而中药可减少玻璃体腔注药的次数，稳固疗效，保护视功能。笔者认为“血不利”是DME的关键致病因素，将《金匮要略》“血不利则为水”的理论灵活应用于糖尿病视网膜病的黄斑水肿的治疗，为中医药治疗糖尿病视网膜病变提供了新思路。