老年人无痛肠镜麻醉管理

赵翠梅 丁夏浩 许斯洋 桂波

随着生活水平的提高以及饮食结构的改变，老年人消化系统疾病发生率逐年上升。肠镜检查作为肠道疾病的一种早诊断、早治疗的有效手段，目前已在临床广泛应用，可显著降低肠道恶性肿瘤发生率。然而,肠镜插管引发的恐惧不适感以及操作造成的疼痛，让许多老年病人拒绝接受普通肠镜检查。此外，老年人由于机体储备功能减退，常合并多种慢性疾病，麻醉风险及肠镜检查过程中并发症发生率进一步增加。无痛肠镜可有效控制病人疼痛及应激反应，提高肠镜检查的安全性及满意度，为老年人特别是超高龄人群创造了舒适化诊疗机会。但老年人群无痛肠镜不良事件发生率高，围术期风险大，麻醉管理较为复杂。因此，本文将从麻醉前风险评估和准备、术中监测与管理以及术后康复等方面进行综述，为临床制定老年人群无痛肠镜检查围术期管理策略提供参考。

1 麻醉前风险评估和准备

无痛肠镜检查过程中发生的不良事件与多种因素相关，包括病人自身情况、检查者操作以及麻醉相关因素。病人自身因素包括术前健康状态、年龄、美国麻醉医师协会(ASA)分级、肥胖、合并症等。检查者操作因素包括肠镜检查时间与检查治疗类型等。麻醉相关因素包括药物种类、剂量、给药时机以及监测方式等。在老年病人麻醉前进行详细的风险评估，制定个体化麻醉方案，针对高危人群采取预防措施，对保障该类病人肠镜检查的安全尤为重要。

1.1 肥胖 肥胖病人麻醉后经常发生上呼吸道梗阻，导致无效呼吸，指脉氧饱和度下降，同时因腹式呼吸明显，不利于检查者操作。庄肇朦等[1]研究发现，在肠镜检查中，与仰头抬颏复合面罩吸氧法相比，置入鼻咽通气管更能改善通气困难肥胖病人上呼吸道梗阻，缓解膈肌和腹直肌运动度，给操作者提供良好视野，但在置入前需充分润滑，以减少黏膜损伤。方斌等[2]的研究表明，对老年肥胖病人实施无痛肠镜检查时，丙泊酚诱导剂量按去脂体质量计算，可降低肠镜检查过程中低血压风险。Li等[3]在一项前瞻性随机对照研究中发现，静脉输注利多卡因可显著减少肥胖病人无痛结肠镜检查中缺氧和呼吸暂停的次数。

1.2 术前睡眠障碍 与年轻人相比，老年人睡眠质量差，并与年龄增长呈正相关，表现为入睡困难、早醒、睡眠时间缩短、觉醒次数增多等。睡眠障碍已被证实与心血管疾病和代谢紊乱性疾病密切相关。周俊辉等[4]研究发现，术前睡眠障碍可显著增加老年病人无痛结肠镜检查术中丙泊酚的用量，延缓麻醉苏醒。

1.3 术前衰弱 衰弱是一种与年龄相关的多维度综合征，反映机体生理储备功能降低以及抗应激能力减退，常导致严重不良预后。衰弱评估在ASA分级基础上增加了疲劳、行走距离或者爬楼能力及体质量减轻方面的测评，能更准确地评估老年病人术前风险。Mahanna-Gabrielli等[5]的研究提示，非心脏手术老年病人合并衰弱可显著增加术后谵妄的风险。

针对上述几种情况，麻醉医生术前需和老年病人充分沟通，注重术前宣教，让病人提前熟悉诊疗环境与流程，减轻应激反应。一项研究发现，实施无痛胃肠镜检查前接受健康安全教育的老年病人，术中麻醉药物用量减少，生命体征更为平稳，术后不良反应发生率显著下降，病人满意度更高[6]。

2 术中管理

2.1 麻醉药物的选择

2.1.1 阿片类镇痛药：阿片类药物复合丙泊酚是目前常用的无痛胃肠镜检查麻醉用药方案。颜伟等[7]比较了布托啡诺与芬太尼用于老年病人胃肠镜检查的效果，结果提示布托啡诺可降低老年病人恶心、呕吐及心动过缓发生率，提高病人舒适度，其可能原因为布托啡诺可通过激动κ受体调节乙酰胆碱释放，舒张胃肠道平滑肌，降低恶心呕吐风险；通过缓解肠镜检查中肠激惹和肠痉挛，为内镜医生提供更好的操作视野，在缩短手术时间的同时减轻老年病人术后肠绞痛。

2.1.2 依托咪酯：王芳等[8]将400例老年病人分为依托咪酯复合丙泊酚和舒芬太尼组与丙泊酚复合舒芬太尼组，结果显示前一方案更有助于维持病人生命体征平稳，减轻不适感。老年人心肺功能存在不同程度下降，同时肠镜检查前需服用泻药进行肠道准备，加之长时间禁食、禁水更容易引起血容量不足，依托咪酯相较于丙泊酚对呼吸和循环系统的抑制轻，有利于保障生命安全。

2.1.3 右美托咪定：右美托咪定是一种新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇痛、镇静及抑制交感神经活性的作用。史成梅等[9]探讨右美托咪定复合舒芬太尼清醒镇静术用于老年病人肠镜检查的有效性及可行性，结果提示相较于丙泊酚复合舒芬太尼，右美托咪定复合舒芬太尼可使老年病人呼吸、血液循环更稳定并降低低血压、缺氧及嗜睡等不良反应发生率，缩短术后恢复室停留时间，病人可随时唤醒且易于合作，特别适用于手术时间较长、术前合并严重心肺疾病的老年病人。

2.2 液体治疗 肠镜检查之前的肠道准备和禁饮禁食，可引起老年病人循环血容量不足。因老年人血管弹性较差，多伴有心血管系统疾病，对麻醉药物反应性增高，而静脉麻醉药的使用可通过扩张血管引起体液重新分布，同时抑制心功能，加剧血流动力学波动，诱发重要脏器缺血缺氧损伤。此外，老年人常合并营养不良，肠道准备导致液体丢失，易引起糖代谢异常、水电解质酸碱失衡，导致内环境紊乱。因此,术前适当预补液对老年人无痛肠镜的麻醉管理至关重要。

2.2.1 术前口服多维碳水化合物或预防性补液：碳水化合物能量合剂含有糖、氨基酸、维生素及电解质等成分，胃排空较快，可加速能量吸收，预防电解质紊乱，补充血容量，稳定血流动力学，且不增加反流误吸风险。谭成伟等[10]研究发现，老年病人无痛肠镜检查前2 h口服多维碳水化合物5 mL/kg(总量不大于400 mL)或静脉滴注钠钾镁钙葡萄糖注射液500 mL，可显著缩短苏醒时间及麻醉复苏室(PACU)停留时间，减少血管活性药物使用，降低术中低血压、慢心率的发生风险。出PACU时，口服多维碳水化合物的病人口渴、饥饿评分显著降低，术后疲劳综合征显著缓解，病人满意度更高。与其他补液种类相比，术前预防性静滴钠钾镁钙葡萄糖注射液能有效缓解病人饥饿及焦虑等不适，使机体在接受应激刺激前由饥饿状态调整为能量储备状态，在一定程度上改善血容量不足，同时减轻麻醉药物对心血管系统的抑制作用。

2.2.2 目标导向液体治疗：Green等[11]的研究表明，目标导向液体治疗可改善组织器官灌注，维持机体内环境稳定，改善病人预后。在诱导前开始低剂量输注去氧肾上腺素或去甲肾上腺素可以维持静脉张力、全身血压和心输出量，不会引起小动脉收缩和全身血管阻力增加，减少对大量液体和电解质的需求，利于维持血液动力学稳定。吴运香等[12]的研究提示，应用LiDCOrapid无创监测病人每搏变异度、心脏指数来指导老年病人无痛肠镜检查期间输液情况，病人心功能及循环更稳定，术中血管活性药使用减少，呼吸抑制、低血压和恶心呕吐发生率降低，苏醒时间及PACU停留时间明显减少。其对指导老年病人围术期液体治疗更具优势，弥补了单纯应用血管活性药物引起的脏器组织灌注不足，并规避传统的经验补液方案造成的输液不足或输液过量带来的危害。

2.3 术中监测

2.3.1 常规监测：根据《临床麻醉监测指南》，麻醉医生实施临床麻醉时，应连续监测血压、心电图和脉搏氧饱和度。病人在消化内镜诊疗过程中常处于左侧卧位，左上肢血压显著高于右上肢，右侧上肢血压受体位影响较大，宜选择左上肢测量[13]。

2.3.2 呼气末二氧化碳分压(PETCO2)监测：老年人胸壁僵硬，肺和胸廓顺应性降低，功能残气量增加，通气功能常常受限。终末支气管由于肺泡弹性回缩力降低，容易早期闭合，导致通气血流比例失调，进而影响换气功能。同时,老年人呼吸中枢对缺氧和二氧化碳蓄积的代偿反应比较迟钝，受到麻醉药物影响时更为明显。蒋宝峰等[14]研究发现，无痛肠镜检查中高龄及BMI较大病人，更易出现呼吸抑制。传统脉搏氧饱和度监测主要反映机体氧合而非通气功能，因此在行无痛肠镜检查的老年人中监测PETCO2可更早、更敏感地预测术中低氧血症发生，有利于及早实施预防性处理措施，有效保障老年病人麻醉安全。

2.3.3 脑电双频谱指数(BIS)监测：Eagleman等[15]的研究提示，BIS监测更适用于存在术中知晓或麻醉敏感性增加的高危老年病人。一项回顾性分析提示，BIS监测可将术后恶心、呕吐发生率降低12%，术后谵妄发生率降低6%，术后3个月认知功能障碍风险降低3%，肠镜检查过程中病人苏醒发生率降低1%[16]。

2.4 反流误吸防治 老年病人随着年龄的增加，胃肠道功能发生不同程度减退，胃排空时间延长，同时麻醉药物引起食管下括约肌张力降低，咽喉保护性反射抑制，肠镜检查时肠腔内正压充气会引起腹内压增高，进而引起反流误吸。因此,术前应筛选反流误吸高危病人，包括术前虚弱、糖尿病、病理性肥胖、消化道梗阻、颅内压增高和食道疾病等，该类病人胃肠排空时间延长，咽喉反射能力下降，术中需格外谨慎，同时应备好吸引装置及抢救物品。此外，肠镜检查过程中也可将床头抬高15°～20°。近些年，超声的应用为临床提供了无创便捷的诊疗方法，对于反流误吸高危人群可进行快速又准确的床旁评估，以指导术中管理，降低老年病人围术期反流误吸风险。经一侧鼻孔置入魏氏经鼻喷射导管进行声门上喷射给氧，可以有效维持氧合，降低反流误吸等不良事件发生率，提高非插管静脉麻醉下手术的安全性[17]。一旦发生反流，应将病人头部迅速偏向一侧并处于头低位，及时吸引胃内容物；如有误吸，应紧急行气管插管并加以吸引，行肺灌洗术。

2.5 肠蠕动强度管理 临床上影响肠镜检查操作的因素主要包括病人体型、腹部手术史、肠蠕动强度(如肠蠕动增强或肠痉挛)、消化道解剖结构、操作设备等。老年病人无痛肠镜检查中如何有效抑制肠蠕动，预防肠痉挛已受到麻醉医生高度关注。临床上评估术中肠蠕动程度主要通过肠镜视频观察2次肠壁收缩的间隔时间，分为肠蠕动弱(>10 s)、中度(5～10 s)及强(<5 s)。如果发生中重度肠蠕动，可使用阿托品进行干预。高龄病人普遍偏瘦，腹壁肌肉薄弱无力，常合并多种基础疾病，肠蠕动增强将进一步增加进镜难度及相关并发症风险。强烈的肠蠕动可能与麻醉过浅有关，但盲目增加药物剂量加深麻醉深度，往往并不能有效抑制肠蠕动，反而增加呼吸循环抑制的发生风险。徐葭等[18]的研究提示，东莨菪碱在无痛肠镜检查中能抑制肠蠕动，为内镜检查者提供良好的治疗视野，同时能稳定病人呼吸循环系统，减少并发症风险。

3 术后康复

3.1 术后疲劳综合征(postoperative fatigue syndrome，POFS)防治 POFS是老年病人术后常见的并发症，多表现为失眠、焦虑抑郁等情绪障碍、食欲降低以及强烈的疲劳乏力感，危险因素包括术前合并症、手术创伤应激反应、麻醉方式及深度不恰当、围术期睡眠障碍、情绪障碍、营养状况差及免疫力低下等。无痛肠镜检查POFS发生率高达48.0%，老年病人更易发生POFS[19]，与创伤、炎症反应、营养以及代谢功能失调、骨骼肌功能下降、免疫反应等有关。刘昕等[19]发现，单位时间内高血药浓度丙泊酚可以降低手术应激反应，减轻POFS的发生风险，因此，适当加深麻醉深度可能是降低老年病人POFS发生率的有效措施之一。此外，术前宣教、改善睡眠、治疗合并症、加强营养、加强围术期镇痛管理等都与降低POFS有关。

3.2 术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)防治 POCD是手术后常见的一种中枢神经系统并发症，尤其在老年人群中高发，POCD可显著增加老年病人痴呆及死亡风险。中枢、肠道及自主神经系统联合调节并组成脑-肠-微生物轴，焦虑、抑郁等精神障碍已被证实会导致胃肠道疾病发生，同时胃肠道疾病也会引起异常精神状态。多项研究表明，肠道微生物可以通过迷走神经途径自下而上调节中枢神经活动，同时肠道微生物群也可通过多种代谢产物直接或间接影响认知功能[20]。老年病人行肠镜检查时，可通过影响肠道菌群诱发POCD。另外，Feinkohl等[21]研究发现，老年糖尿病病人血糖控制不佳，较高HbA1c水平增加POCD风险，其可能机制为葡萄糖诱导糖基化终产物产生，与特定细胞表面受体反应，导致神经退行性病变及动脉粥样硬化，诱发老年人认知能力下降。因此，强化围术期血糖调控对于降低POCD风险较为关键。陈政文等[22]研究表明，高龄、糖尿病和高血压是全麻术后老年人发生POCD的独立危险因素。

4 总结

随着舒适化医疗服务的普及，无痛肠镜技术已成为消化系统疾病最常见、有效的诊疗手段之一。老年人作为术后并发症高发的特殊群体，围检查期风险大，麻醉管理较为复杂，如何为老年病人提供更加舒适安全的消化内镜诊疗已成为麻醉医生亟待解决的临床问题。总之，加强老年病人术前风险评估，完善术前准备，做好术中监测，制定个体化管理方案，关注术后康复，对于保障无痛肠镜检查老年病人围术期安全以及改善预后至关重要。