5例高龄失禁病人骶尾部压力性损伤的改良方法

张笑 田丽 梁思远 李娜

负压伤口治疗(negative pressure wound therapy，NPWT)具有引流充分、能减轻组织水肿、促进伤口愈合等优点，适用于治疗压力性损伤[1-2](pressure injury，PI)。因骶尾部解剖位置距肛周及会阴部较近，如负压治疗期间病人存在失禁，则排泄物极易污染周围皮肤及负压治疗装置，引起负压治疗装置漏气失效，增加潮湿相关性皮炎(moisture-associated skin damage，MASD)的发生风险[3-4]。如排泄物污染伤口，重者可继发全身感染，危及生命。我科使用威高封闭创伤负压引流套装结合墙壁中心负压治疗5例骶尾部PI的高龄卧床失禁病人，通过自制污染指示标识、设置隔离带构成“双保障隔离设施”，联合结构化护肤方案、封闭膜技巧性粘贴固定等前瞻性方案以应对失禁对伤口周围皮肤及负压治疗的不良影响，保持创面密闭，使负压持续有效，现报道如下。

1 病例资料

1.1 病例1 男性，88岁，认知障碍，长期卧床。主因“骶尾皮肤破溃2周、间断腹泻伴发热11 d，体温最高40 ℃”于2020-02-02由急诊平车收入院。诊断：骶尾部PI、腹泻。稀水便16～20次/d。尿失禁，予尿套收集尿液。既往肾性贫血、慢性肾功能不全5年余，未治疗。骶尾部B超：伤口周围皮下组织水肿。查体：伤口大小为13 cm×13 cm×1 cm，基底50%为黑色组织，25%为黄色组织，25%为红色组织，中等量黄色渗液，伤口边缘清晰，局部皮温高，压疮愈合评价量表(pressure ulcer scale for healing，PUSH)评分为16分。保守清创后为4期PI，共用10次负压治疗，历时62 d。

1.2 病例2 女性，92岁，认知障碍，长期卧床。主因“左股骨骨折后卧床20余天，发现骶尾皮肤破溃7 d，发热3 d，体温最高38 ℃”于2020-03-05由急诊平车收入院。诊断：骶尾部PI。稀糊便6～8次/d。尿失禁，予留置尿管。骶尾部B超：骶尾部皮下组织水肿。查体：伤口大小为4 cm×5 cm×2 cm，基底100%为黄色组织，大量黄色渗液，伤口边缘清晰，局部皮温高，PUSH评分为16分。保守清创后为4期PI，共用3次负压治疗，历时20 d。

1.3 病例3 女性，94岁，认知障碍，长期卧床。主因“骶尾皮肤破溃1月余，家属予涂抹痔疮膏，发现伤口有脓性分泌物7 d，发热2 d，体温最高38.1 ℃”于2017-09-17由急诊平车入院。诊断：骶尾部PI。胃肠功能不全，稀糊便5～6次/d。尿失禁，予留置尿管。既往AD病史10余年，未规律服药。骶尾部B超：软组织水肿表现。查体：伤口大小为6.5 cm×6.5 cm×2 cm，基底75%为黄色组织，25%为黑色组织，大量黄色渗液，伤口边缘清晰，局部皮温高，PUSH评分为17分。外科清创后为4期PI，共用9次负压治疗，历时59 d。

1.4 病例4 女性，87岁，神清。主因“骶尾皮肤发红1月余，皮肤破溃伴脓性分泌物3 d，间断发热，体温最高38 ℃”于2018-05-16由急诊平车入院。诊断：骶尾部PI。既往史：2018-03-02因右股骨颈骨折行切开复位内固定术，术后长期卧床。胃肠功能不全，稀糊便4～7次/d。尿失禁，予留置尿管。骶尾部B超：骶尾部含液性包块。查体：伤口大小为3.5 cm×4 cm×4 cm，潜行5 cm，基底75%为黄色组织，25%为黑色组织，大量黄色渗液，伤口边缘清晰，局部皮温高，PUSH评分为16分。外科清创后为4期PI，共用24次负压治疗，历时126 d。

1.5 病例5 男性，87岁，认知障碍。主因“骶尾反复破溃结痂10余年，泡澡后结痂脱落伴发热2 d，体温最高38.5 ℃”于2018-07-27由急诊轮椅收入院。诊断：骶尾部PI。既往史：1987年行腰椎间盘手术，术后遗留双下肢无力，长期坐轮椅。胃肠功能不全，稀糊便5～7次/d。尿失禁，应用尿套收集尿液。骶尾部B超：伤口周边皮下组织水肿。查体：伤口大小为4 cm×4.5 cm×1 cm，基底100%为黄色组织，中等量黄色渗液，伤口边缘轮廓清晰，局部皮温高，PUSH评分为15分。保守清创后为4期PI，共用5次负压治疗，历时32 d。

2 治疗护理措施

2.1 操作前准备

2.1.1 充分评估：病人年龄82～94岁，日常生活活动能力量表(Barthel指数)评分为0～25分，生活完全依赖；压疮风险评估评分为6～12分(极高危/高危风险)。BMI为18.8～23.8(正常)，骶尾区域不平整，坐骨结节突凸；存在不同程度感染及营养风险；受失禁影响，负压治疗装置失效的可能性增加，伤口周围及肛周MASD风险高。病人相关评估见表1。

表1 病人相关评估指标

2.1.2 专家会诊：国际伤口治疗师及伤口治疗主任医师均认为：病人清创后可见潜行较深，具备负压治疗指征；伤口治疗同时需进行抗感染、控制失禁、营养支持治疗[5]。以伤口治疗师为主体，制定隔绝排泄物方案及皮肤管理方案[6]。以病区护士长为主责人，对病人进行体位管理及心理支持。同时充分告知病人及家属治疗方案，征得同意并签字。

2.1.3 查阅文献和前期准备：国内外失禁相关性皮炎护理实践专家共识指出：应用结构化护肤以隔绝排泄物对皮肤的刺激，是预防皮肤损伤的关键[7]。有研究发现，伤口区域不平整、封闭膜区域不牢固是导致负压治疗失效、引起渗液外溢，进而导致MASD的首要原因[4]。因此在换药前，给予病人侧卧双膝蜷向腹部，完全舒展骶尾部皮肤，保证贴膜区域平整，皮肤无张力。

2.2 改良方案应对MASD

2.2.1 结构化方案护肤：用无刺激湿巾清洁皮肤，伤口周围及肛周等高危部位预防性喷涂造口护肤粉、皮肤保护膜[8]。肛周、会阴处夹清洁软布吸附少量排泄物，污染时立即更换，以减少排泄物浸渍皮肤时间。

2.2.2 封闭膜技巧性粘贴固定：以伤口为中心，由内向外粘贴封闭膜，避免出现气泡。贴膜后用干纱布轻压抚平使其牢固；封闭膜边缘二次贴膜加固。

2.2.3 设置双保障隔离设施：(1)自制污染指示标识：松解干棉球，大小约1 cm×1 cm，置于封闭膜边缘6点钟方向，填补臀裂缝隙，外覆透明贴膜固定。如污染变色随时更换。(2)设置失禁隔离带：将长约8 cm、宽3 cm的水胶体贴横向贴于污染指示标识与肛门中间，以免排泄物直接浸渍封闭膜。见图1。

图1 双保障隔离设施

2.2.4 专科指导：病人更换体位时避免平卧位，避免其臀部软组织变形、产生褶皱。负压引流常规护理，注意引流管勿压迫皮肤，避免发生器械相关性压力伤。

2.2.5 精神、心理状态评估和护理：4例病人存在认知障碍，不能配合治疗，结合心电监护、面部表情等随时评估疼痛；治疗中充分尊重病人，保护隐私；随时鼓励照护者，以免其产生消极情绪影响治疗效果；充分了解家属顾虑并及时沟通，做到医护患家属多方沟通协作。

3 讨论

MASD是因为皮肤长时间处于潮湿环境而发生的皮肤炎症和损伤，包括尿液和(或)粪便所致的失禁相关性皮炎、伤口渗液所致的伤口周围MASD。国内外学者研究发现，伤口周围MASD发生率高达25%～27%[3-4]。高龄老年病人因身体机能退化、大手术后卧床、皮肤屏障功能减弱、失禁等多种因素影响，是MASD、PI的高发人群[9]。院外发生PI病人普遍因出现感染发热而就诊，此时PI损伤程度重、治疗周期长，考虑与照护者对相关预防、护理知识认知不足有关。因全身状况差、感染重等多种因素影响，大多不具备外科手术清创条件，可在全身支持的基础上进行保守清创。清创后骶尾PI特点为“口小洞深”，适宜应用负压治疗。见图2。

图2 病例3、4骶尾部PI

高龄病人骶尾部PI应用负压治疗期间，如合并失禁，则增加了治疗难度。本研究在循证的基础上，准确分析潜在皮肤损伤原因，因地制宜选择适宜材料。肛周会阴、伤口周围进行预防性结构化护肤；“双保障隔离设施”的污染指示标识柔软无刺激，水胶体贴舒适、顺应性好，二者联合应用可切断排泄物污染负压装置的途径，如出现污染，当班护士可及时更换，预防了因失禁导致封闭膜漏气、负压失效而引发的伤口感染和MASD，节省了人力资源及耗材。5例病人均按计划5～7 d更换一次负压，排泄物未污染伤口，伤口周围无MASD，根据负压收集液的颜色动态调整压力大小，负压治疗装置全程有效，最终骶尾部4期PI均愈合。见图3。

图3 病例3、4骶尾PI的愈合状态

由此可见，围绕高龄人群失智失能、多病共存的预防、诊疗护理、康复等一系列问题是家庭、社区和综合医院均要面临的严峻考验。因高龄、失智失能病人不能配合治疗，在治疗过程中更需前瞻性判断、充分评估、提前预防，以免发生相关皮肤损伤，影响治疗方案实施，加重病人痛苦，增加医疗成本。本研究符合最新国际版2019年《压力性损伤的预防和治疗：临床实践指南》理念，为高龄失禁病人皮肤管理做出积极有效的探索，获得医生和病人家属的极大认可。