食管癌根治术中食管胃吻合方法的研究进展

王永勇，戴磊

广西医科大学第一附属医院心胸外科，广西南宁 530021

2020年全球肿瘤流行病统计数据(GLOBOCAN)研究报告，食管癌在所有恶性肿瘤发病率和病死率中分别排在第8位和第6位[1]。我国是食管癌高发病国家之一，每年约有15万人死于食管癌[2]。目前食管癌的治疗手段以外科手术治疗为主，虽然随着现代科技的发展，食管癌根治手术的成功率已经非常高，但术后吻合口瘘的发病率居高不下，达5%～30%[3]，尤其是颈部吻合时，吻合口出现瘘的概率较胸内吻合明显增高（10%～30%vs 12.1%）[4]。吻合口瘘是食管癌围术期死亡的主要原因之一。从近20年发展来看，使用圆型吻合器行食管胃端侧吻合后围术期吻合口瘘发生率有所下降，但与其他消化道手术相比，吻合口瘘的发生率仍相对较高。针对这些吻合口瘘及其相关并发症的治疗，往往需要花费大量的社会医疗资源和时间，并对患者及其家庭造成巨大身心煎熬，甚至付出生命的代价。

1 食管胃吻合术发展历程

食管胃吻合术于100多年前开始出现，1920年，Kirschner完成首例颈部食管胃吻合术。1938年，Adams等报道了胸内食管胃吻合术。1940年吴英恺等人在我国首次成功地为一患者切除食管癌并行胸内食管胃吻合术[5]。1977年环形吻合器的发明和应用推动了食管外科的发展与进步。1998年Collard首次采用了线性切割缝合器行食管胃侧侧吻合术，开启了另一种新的器械吻合方式[6]。近年来，随着时代的发展，微创技术及腹腔镜的临床广泛运用，有利于推动食管胃吻合术的发展。

2 食管胃吻合技术

2.1 手工吻合

手工吻合是传统的胃食管吻合技术，一般应用于颈部吻合，因为颈部浅表容易暴露，所以在微创食管癌手术的大背景下，至今仍被广泛应用。手工吻合具有操作灵活、缝合可靠及价格便宜等特点。当前随着时代的发展，手工吻合技术也愈发成熟。

2.1.1 全层吻合和分层吻合全层吻合技术仅缝合食管壁和胃壁全层，其拥有手术操作时间较短、血管损伤较少的优势[7]。分层吻合技术通过对食管肌层、食管和胃的黏膜层与胃浆肌层进行吻合，可确保食管胃吻合各层精准对齐。此外，分层吻合会导致黏膜下血管损伤，使吻合口内层处于缺血状态[8]。但相关研究发现，手工分层吻合与手工全层及器械全层吻合相比，会更有利于吻合口的愈合[9]。孟胜蓝等[10]研究发现出现吻合口瘘后瘘口愈合时间比较手工分层吻合组短于手工全层吻合组（P<0.05）。

2.1.2 连续缝合和间断缝合连续缝合与间断缝合是食管胃吻合术中的常用缝合技术。连续缝合技术通过对黏膜层、肌肉层、皮层进行缝合，因无线结，缝合过程中不易与周围组织发生摩擦造成再度损伤，此外采用连续缝合技术可节省打结时间，从而减少缝合时间，有利于降低并发症的发生。与间断缝合相比，缝合较严密，渗液减少，切口感染风险下降。由于间断缝合丝线打结花费时间较长，缝合时间较长，导致组织暴露时间过长及线结对组织造成二度损伤，容易增加管状胃切缘感染概率[11]。有研究表明经胃食管连续缝合吻合术后,吻合口瘘发生率降低,吻合口狭窄病例减少[12]。

2.1.3 微创手术下的手工吻合近年微创食管癌手术发展迅速，但对于微创手术方式的选择仍存在较大的争议。由于目前缺乏简单安全可靠的腔镜下胸内吻合方式，微创Ivor-Lewis术式的推广受到了限制，有研究表明微创手术可减少术中出血量，缩短术后住院时间，降低术后并发症发生率，尤其是肺并发症发生率，术后短期效果优于开放手术[13]。同时机器人辅助Ivor Lewis食管癌采用手工双层吻合技术，安全可行，具有显著的短期疗效。但是关于机器人胸内手工吻合短期临床效果及长期疗效仍需要更大样本量的前瞻性临床研究证实。

2.2 器械吻合

器械吻合是较为常用的吻合方式，吻合成功率较高。与手工吻合相比，吻合时间较短，可有效缩短手术时间，提升患者手术耐受性，但也存在一定不足，即术后易出现吻合口瘘、吻合口狭窄等并发症，影响患者预后[14]，但医疗费用较高，经济负担较重。此外，采用器械吻合可避免手工吻合操作可能发生的显露不清、配合不佳以及手术操作者经验不足等因素造成的缝合不确切，有助于降低吻合口瘘的发生率[15]。吻合器吻合口径可选用不同型号，可避免对吻合口组织的牵拉，因其缝线少，有利于吻合口愈合，从而利于降低食管吻合术术后并发症的发生。

2.2.1 圆型器械吻合圆形吻合器机械吻合以其可靠、快捷、规范的优点，已成为胃食管吻合主流方式，极大地促进了食管外科的发展。圆型器械吻合一般采取颈部吻合，颈部吻合有两种入路，一种是颈胸两切口在颈部完成食管胃吻合，另一种是颈部不做切口经过胸行颈部食管胃吻合；前者又分为两种方法，一种是将胃充分游离后经过食管床或者主动脉弓旁提升至颈部，在与颈段食管进行吻合。另一种是在颈部食管内置入钉头后，经过胸腔用吻合器将胃通过胸廓入口顶至颈部并与中心杆连接完成颈部吻合。

2.2.2 圆型器械吻合与手工吻合的比较既往有研究报道，圆型吻合器在上消化道重建手术中是安全可靠的，器械吻合是减少术后吻合口瘘的有效技术[16]。器械吻合操作更加方便，但价格昂贵，在吻合中仍存有吻合盲区。手工吻合更符合生理结构，可通过在全腹腔镜视野下可观察缝合全过程,避免过度牵拉,减少缝合损伤。但手工吻合时可能会出现食管、胃黏膜对位不齐等现象。与手工吻合相比，应用圆型吻合器进行机械吻合能快速进行吻合，减少组织损伤和水肿，改善血液循环，利于减轻胸腹腔污染，减少吻合口瘘和吻合口狭窄等并发症发生，提高了手术治疗效果[17]。

2.2.3 圆型器械吻合与直线性器械吻合的比较直线切割缝合器可通过鞘卡，不需要单肺通气，但圆型吻合器由于直径较大，手术操作切口较大，在术中需要单肺通气，此外对于肋间较窄的患者，吻合器较难通过。Wang Z[18]等发现，与圆形吻合相比，使用直线吻合器进行侧向吻合相对方便，狭窄的发生率较低。武玉兵等[19]研究结果显示，同圆型吻合器吻合相比，应用直线切割缝合器吻合食管与胃壁，可扩大吻合口直径，使得吻合口保持通畅；可增加吻合口的周长，使吻合钉承受的拉力减小，从而显著改善吻合口狭窄的发生率，提高患者的生活质量。林永利等[20]报道圆型吻合器与直线吻合器应用于远端胃癌根治术毕Ⅱ式吻合术患者，结果表明，两种吻合器均安全有效,但直线吻合器更有利于术后恢复。

2.2.4 直线器械吻合直线型食管胃吻合术是一种安全、有效的吻合技术，可减少术后吞咽困难和吻合口狭窄的发生。但直线型吻合器使用量大，花费高。直线型吻合器不需要胸腔内置入钉砧，包括侧侧吻合、“T”形吻合，但操作繁琐，吻合时间长，且吻合口瘘、食管反流并发症较多。但由于直线型吻合器口的大小不受食管、空肠及抵钉座管径的限制，可以充分保证吻合口的宽度，扩大吻合口面积，从而有效减少吻合口狭窄的发生。

2.2.5 吻合口的对合方式食管胃吻合口对合方式有3种，包括端端、端侧和侧侧吻合。国外有研究显示，与手工单层端侧吻合41%吻合口瘘发生率相比，端端吻合的吻合口瘘发生率仅为22%，表明端端吻合可显著降低吻合口瘘发生率，但端端吻合后吻合口狭窄的发生率较高，可能原因是端端吻合所需管胃更短，因此张力更低，但端端吻合的吻合口更窄[21]。有研究表明，端侧吻合与侧侧吻合的吻合口瘘的发生率无差别，但前者吻合口狭窄的发生率较后者明显增高。可能是吻合口径大小与狭窄发生率相关。与端侧吻合相比，侧侧吻合对于降低吻合口狭窄和吻合口瘘的发生有明显优势，可提高患者术后生活质量[22]。前人的研究表明，侧侧吻合可显著降低胸内食管胃吻合口瘘及狭窄的发生率[23]。

3 影响吻合口愈合的因素

3.1 食管癌根治术后吻合口瘘发生的影响因素

仲维岭等[24]经多因素Logistic回归分析结果显示，BMI高、既往有慢性阻塞性肺疾病、术前有放化疗史、肺部感染、手术时间长均为影响食管癌术后吻合口瘘发生的独立危险因素。分析原因可能是由于BMI高的患者，胸腹部脂肪较多，影响术中缝合和术后的愈合，从而易引发吻合口瘘。既往有慢性阻塞性肺疾病及肺部感染患者，由于肺部功能不佳，影响术后咳痰，不利于吻合口愈合，从而导致吻合口瘘的发生，同时又会进一步加重肺部感染。术前放化疗不仅能抑制肿瘤细胞生长，而且还能抑制正常细胞生长，导致手术区域组织愈合能力降低，提高了患者术后吻合口瘘的发生风险。手术时间过长，暴露时间过长，易导致感染的发生，从而影响吻口愈合。

3.2 食管癌根治术后吻合狭窄发生的影响因素

吻合口狭窄是食管胃吻合术后的常见并发症，多数发生在术后12个月以内。术后吻合口狭窄患者主要表现为吞咽不畅或进食困难，不利于预后。有研究显示，吻合口瘘是食管切除术后吻合口狭窄的独立影响因素。分析原因可能是在吻合口瘘愈合过程中，由于炎症刺激以及瘢痕组织将黏膜牵拉促使吻合口愈合，形成瘢痕增生和收缩导致吻合口狭窄。此外，肿瘤直径较短（＜3 cm）及TNM分期相对早（0～Ⅱ期）是术后吻合口狭窄的高危因素。由于食管无扩张或扩张相对较小，食管直径相对较小，吻合后的吻合口直径较小，从而易发生吻合口狭窄[24]。

4 结语

成功的吻合是最关键的手术环节。无论采用何种吻合方法，主要目标都是为了预防和降低食管癌根治术术后并发症。我国从19世纪50年代开始，前辈们在不停的探索食管癌手术各种食管胃吻合方式，来降低吻合口瘘发生率，如手工吻合（分层吻合）、圆型吻合器端侧吻合、直线切割闭合器侧侧吻合[25]等。有不少经验丰富的专家，将一些吻合方式发挥到极致，术后吻合口瘘发生率低，如著名的李氏吻合[26]。目前尚无统一的标准吻合方式，但进一步降低吻合口并发症发生率，可以缩短住院时间，节约住院费用，避免因严重并发症治疗给患者及家庭所带来的经济压力和精神负担；并提高医疗服务满意度，节约大量的社会医疗资源，使社会医疗资源的重新分配到更需要的地方。