剖宫产腰麻后低血压预测与防治的研究进展

游俊丽，王晋平

1.长治医学院研究生院，山西长治 046000；2.晋城市人民医院麻醉科，山西晋城 048006

近年来，我国二孩胎政策的开放使我国剖宫产率有所上升。目前，剖宫产手术推荐采用椎管内麻醉，其中又以腰麻为主流。PSH是剖宫产术中常见的并发症，它主要是由交感神经阻滞引起的周围血管阻力降低和妊娠子宫压迫下腔静脉使回心血量减少所致。PSH不但会使产妇头晕、恶心、呕吐，而且会使胎儿功能性缺氧、心动过缓和酸中毒，情况严重时危及产妇和胎儿生命安全。如何对剖宫产腰麻后低血压进行早期预测、积极防治显得尤为重要，这也是麻醉学科的重点难点。该文就这两点的临床研究进行综述。

1 剖宫产PSH的预测方法

1.1 基础状态下的血流动力学参数

基础状态下的血流动力学参数反映了自主神经系统的功能状态。产妇的基础心率高，反映其血压的维持主要靠交感神经来调节，因此在腰麻后更易发生血流动力学的波动。田复波等[1]发现基础心率预测PSH的最佳阈值为84次/min，特异度和敏感度为81.8%和70.7%。腰麻后外周血管阻力降低引起的心率代偿性加快也可预测PSH发生。此外，研究发现麻醉前体位改变引起的平均动脉压变化对预测PSH的发生具有重要意义[2]。基础状态下血流动力学参数预测PSH的优势在于无创且简单迅速，便于常规使用来筛查PSH的高风险人群，但这些参数易受到患者运动、心理状况和环境等因素的影响。

1.2 灌注指数（PI）

PI是近年来发现的一种新型监测手段，反映了人体的容量状态和交感神经张力。王钰等[3]研究得出指间基础PI≥4.11的产妇发生PSH的风险较高，且较高的指间基础PI与PSH的严重程度相关。上下肢基础PI差值也可预测PSH发生，分界点为1.094[4]，差值越小预测产妇发生PSH的可能性越高。PI监测具有安全可靠、无创连续等优点，且其监测交感神经状态的灵敏度快于心率，但易受患者生理状态、皮温、疼痛等的影响。目前，大部分研究都局限于麻醉前基础PI的测定，连续动态监测PI可能会更有价值。

1.3 脉搏灌注变异指数（PVI）

PVI反映了胸内压与回心血量的平衡，与心脏前负荷有良好的相关性。Kuwata S等[5]指出麻醉前PVI值与PSH的发生程度和发生时间显著相关，但麻醉后的PVI比麻醉前PVI更能准确地预测PSH，腰麻后即刻PVI升高是PSH的独立危险因素。有研究表明21%的PVI是预测PSH发生的阈值，ROC曲线下面积为0.74[1]。PVI与心脏前负荷的相关性优于静态指标，在评估容量状态这一方面，PVI更优于PI，可靠性更高，但PVI预测剖宫产PSH的特异度较低，可以关注PVI结合反映自主神经系统的指标能否获得更大特异度以提高效用，而PVI在指导剖宫产PSH的治疗等方面的价值有待进一步研究。

1.4 感觉阻滞水平

为了使腹部肌肉松弛，减少术中牵拉反应，剖宫产手术要求阻滞平面达到T6。麻醉后平卧位易使阻滞平面高于T6水平，引起血流动力学波动，甚至出现PSH。腰麻后，感觉阻滞平面上升过快是PSH发生的危险因素之一。田颖等[6]的研究发现腰麻后第4分钟≥T8的感觉阻滞水平上升率可作为产妇PSH的预测指标，敏感性和特异性分别为77.8%和88.6%。影响阻滞平面扩散的因素有很多，脑脊液容积的变化是影响阻滞平面扩散的最重要因素。目前阻滞平面上升范围与脑脊液容积变化的关系尚不清楚，因此腰麻后阻滞平面很难预测，但腰麻后阻滞平面的测定是麻醉医生必须进行的常规工作。

1.5 通过超声测量所得参数的预测

近年来，超声在临床的应用越来越广泛。通过超声测量计算所得的下腔静脉塌陷指数（IVCCI）能够快速地评估患者的容量状态。有研究报道麻醉前仰卧位IVCCI＞21.84%时，产妇会发生PSH[7]。但也有研究证实，无论有无楔形垫，IVCCI都不是产妇PSH的预测因子[8]。结果差异性可能是因为多因素使产妇的血管张力平衡改变，以及子宫对腔静脉的压迫不是导致PSH最主要的因素。通过超声测量动脉血流参数预测PSH的发生也是近几年的一个热点。最新的研究发现术前颈动脉校正血流时间是预测产妇PSH的突出指标[9]，ROC曲线下面积大于0.9。目前已经开发了能实时监测颈动脉校正血流时间的黏性多普勒贴片，测量将会更加简便。超声能帮助麻醉医生在短时间内了解产妇的容量状态。超声测量所得的各项参数在指导液体疗法、血管升压药的预防性或治疗性使用以及在多因素模型中的潜在参与可能是未来研究方向。

2 剖宫产PSH的防治措施

2.1 物理干预方法

临床上常左侧倾斜手术台或在孕妇右臀下放置一个楔形的体位垫来减少妊娠子宫对下腔静脉的压迫。观察性研究发现，足月产妇腰麻后由仰卧位向左侧倾斜15°和30°时，可增加产妇心输出量和平均动脉压[10]。新研发的子宫托架已被逐渐运用到临床，同左侧倾斜30°比较，新型子宫托架能更好地预防产妇PSH的发生，维持血流动力学稳定，提高新生儿Apgar评分[11]。采取倾斜手术台的措施预防PSH，孕妇往往会因为坠落感而产生恐惧和不适。子宫托架占用空间小、灵活方便，其预防及治疗PSH的效果优于传统的手术台左倾。这些物理干预方法防治PSH有一定的效果，但作用很有限，常常需要联合液体及血管活性药使用。

2.2 血管收缩药的使用

麻黄碱多年来被广泛用于预防和治疗PSH，越来越多的证据表明麻黄素有潜在的不良反应。去氧肾上腺素起效迅速，持续时间短，抑制胎儿pH的倾向较小。去甲肾上腺素既是激素也是神经递质，常用于休克和低血压危象的治疗。Mon W等[12]在腰麻时分别输注去氧肾上腺素100μg/min或麻黄素5 mg/min，发现去氧肾上腺素组心输出量下降超过17%，麻黄素组的收缩压控制良好，心输出量增加，但麻黄碱与胎儿酸中毒显著相关。一项随机对照试验比较了腰麻时给予麻黄碱0.15 mg/kg和腰麻前30 min泵注去甲肾上腺素0.05μg/（kg·min），发现两者在维持血压和胎儿酸碱状态上没有差异，但去甲肾上腺素组新生儿脑氧饱和度高于麻黄碱组[13]，提示去甲肾上腺素对新生儿预后可能更有利。与预防性静脉注射去氧肾上腺素100μg相比较，预防性肌肉注射去氧肾上腺素5 mg会使新生儿酸碱状态更好，母体血流动力学更稳定[14]。有研究评估了去甲肾上腺素和去氧肾上腺素对产妇的影响，发现去甲肾上腺素心动过缓发生率低，血流动力学更稳定[15]。

麻黄碱较高的脂溶性使其较易通过胎盘屏障，导致胎儿酸中毒，比其他升压药更容易引起母亲心动过速，易发生快速心律失常。去氧肾上腺素比其他升压药更容易引起母亲心动过缓，这不利于胎盘灌注和胎儿氧输送，显著降低了产妇脑氧饱和度水平，可能会导致术后谵妄和认知功能障碍等临床表现。据目前研究而言，较好的血管活性药是去甲肾上腺素，其对心输出量、心率、胎儿酸碱状态的影响较前两者都要小。目前关于各类血管升压药与新生儿和产妇脑氧饱和度相关性的研究较少，这对指导临床血管活性药的使用有一定的意义，有待进一步研究。

2.3 液体负荷

晶体液多为等渗液，常在短时间从血管内重新分布到组织间隙。目前研究认为，晶体液共负荷比预负荷更能有效防治PSH的发生。一项Meta分析比较了晶体液预负荷和共负荷预防PSH的疗效，发现共负荷组PSH发生率明显降低了，但恶心、呕吐发生率、缩血管药物使用量在两者间差异无统计学意义[16]。另有研究发现在输注的1 000 mL林格液中加入10 g葡萄糖，可改善孕妇血流动力学，减少腰麻后并发症，维持新生儿的血糖水平[17]。胶体液分子质量较大，能够增加血浆渗透压及循环血容量。现有的研究倾向于胶体液扩容时机对防治PSH的效果没有显著区别，但近几年来关于胶体扩容时机防治PSH的研究较少。在维持血流动力学稳定方面，胶体液优于晶体液。最新荟萃分析表明，在剖宫产术中胶体预负荷优于晶体预负荷，可显著降低PSH的发生率[18]。当两者共负荷时，晶体液组血压下降幅度更大，低血压发生率较高[19]。

目前临床上支持晶体液胶体液联合在剖宫产围术期进行扩容，它综合了两种液体的优点，减少了不良反应的发生。邹璐雯等[20]应用目标导向液体治疗，比较了胶体液联合晶体液与单纯晶体液在剖宫产术中的应用，发现PSH的发生在两组间没有差异，但联合应用能增加胎儿的氧利用度。液体治疗的最佳剂量也是一直备受关注的问题。一项序贯试验研究发现羟乙基淀粉预负荷约700 mL时，可以预防50%的产妇发生PSH[21]。目前没有明确的证据或结论指示具体的液体治疗量，但临床上液体的管理需要精细化。液体输送的种类、量、时机以及温度等都对剖宫产围术期管理至关重要。采用目标导向液体输注可以减少产妇循环波动，有利于孕产和新生儿预后，但液体治疗防治剖宫产PSH的发生作用是有限的，需要联合体位干预、血管活性药的使用才能达到更好的效果。

3 结语与展望

上述方法利用不同的原理和技术手段对产妇PSH进行预测，发挥了一定的作用。然而，无论是哪种方法均存在困难待解决。临床上预防和治疗PSH的措施有很多，依靠单独的方法难以很好地处理PSH，需要将多种方法进行联合干预。选择合适的方法预测PSH的发生以及提前进行合理的预防性干预，来减少低血压事件与治疗之间的潜伏期，为母婴安全提供保障是麻醉医生急需解决的问题。