吴深涛从寒毒论治痛性糖尿病周围神经病变

2022-11-27黄博臻马运涛吴深涛

中医药学报 2022年6期

黄博臻，马运涛，吴深涛

(天津中医药大学第一附属医院、国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381)

痛性糖尿病周围神经病变(painful diabetic peripheral neuropaphy，PDPN)是糖尿病常见的微血管并发症。PDPN的临床表现多样，核心特征为神经性疼痛，病程长，多数超过3个月，疼痛包括自发性疼痛、痛觉过敏、痛觉超敏[1]，可伴随肢体远端对称性麻木、感觉异常等，其严重影响患者的工作与生活，也给社会带来了沉重的负担。PDPN的发病机制十分复杂且尚未被完全阐明，主要包括代谢紊乱、血管内皮损伤、氧化应激等[2]，现代医学对于PDPN的治疗主要在于控制血糖及缓解疼痛，但本病的治疗现状仍不尽如人意，约有50%患者的疼痛无法得到充分缓解[3]，中医药因具有多靶点干预、个体化治疗等特点，近年来备受国内外学者的关注[4]。因此，针对本病应充分发挥中医药防治疾病的独特优势，以期为建设“健康中国”贡献力量。

吴深涛教授是天津市名中医，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，对糖尿病及其慢性并发症的中医辨证论治有独到见解。吴师认为PDPN缘于消渴病日久，经脉痹阻不通，以疼痛为主要表现，故常称之为“消渴病痛痹”[5]，并指出其病机为寒毒伏络、凝滞气血、衰败元阳。运用兴阳散寒、活血剔络法治之，疗效颇佳。有幸跟师临证，收获良多，特将吴师从寒毒论治痛性糖尿病周围神经病变的经验总结如下，以飨同道。

1 中医学对寒毒的认识

1.1 历史沿革

中医寒毒之论肇始于《黄帝内经》，《素问·五常政大论》曰：“少阴在泉，寒毒不生，其味辛，其治辛苦甘，其谷白丹” 。张志聪注：“毒，独也，谓独寒独热之物类，则有偏胜之毒气矣”，即《素问·五常政大论》所言的寒毒非毒邪之意，乃具有寒凉偏性之药物或食物。寒毒被用以指代毒邪源于医圣张仲景，《伤寒杂病论》谓：“其伤于四时之气，皆能为病，以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也”。自此，寒毒成为重笃之寒邪的代名词。隋唐时期，对寒毒的特征性表现描述得更加具体、形象，常以疔疮、疖肿等形式展现。如《外台秘要》中言：“疔毒为疮，肉中突起，如鱼眼状，赤黑碜痛，是寒毒之结。”明清时期，以王维德为代表的外科全生派医家，创新性地提出了“毒即是寒”“气血寒而毒凝”等观点，其所创名方“阳和汤”开和阳解毒之先河，对中医临证思维的拓展意义深远。

1.2 形成机制

寒毒之形成，主要来自“外受暴寒”与“内寒久蓄”两种途径。“外受暴寒”即“寒邪盛而为毒”，壅遏肌表则气血凝滞，如《婴儿论》云：“指头触寒毒，血顽凝”；或直中脏腑则元阳衰败，如《景岳全书》曰：“寒毒之气充塞表里，经脏俱闭，故致危剧”。“内寒久蓄”即“寒邪蕴而成毒”，主要指因饮食、药物所伤，致寒毒败坏脾胃，如《卫生宝鉴》记载有因过食寒凉后复用寒药，“阳气潜伏，寒毒留连”而“脐腹冷疼、时发时止，逾七八年不已”。《普济方》亦云：“寒毒入胃，则血脉凝滞，真气销铄，而成废人。”需要明确的是，随着全球气温上升和供暖水平的提高，“外受暴寒”的出现频率逐渐减少，而因过食生冷、凉药所致“内寒久蓄”日趋成为寒毒形成之主导因素。

2 寒毒与PDPN的关联

《素问·痹论》曰：“痛者，寒气多也，有寒故痛也”，吴师强调，PDPN多属顽痹，其表现的疼痛有重笃、苛痼的临床特点，较一般寒邪所致的痛症而言更为深重，故其并非“常寒”可致，实乃寒毒所伤。吴师认为，寒邪冰彻，渐伏于内，日久可凝结为毒，正如尤在泾《金匮要略心典》云：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓”。故将寒毒伏络、凝滞气血、衰败元阳定义为PDPN的核心病机更符合临床实际。

2.1 寒毒凝滞气血，不通则痛

PDPN患者常见下肢剧烈冷痛、刺痛，疼痛部位固定不移，入夜痛甚，甚则因痛而失眠、抑郁，可伴随麻木、厥逆，得温则减，面色晦暗，趺阳脉搏动减弱或消失，舌质紫暗有瘀斑瘀点，苔薄白，脉弦涩。《素问·举痛论》曰：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”吴师指出：常寒非毒，生毒之寒必是寒邪冰彻而凝结为毒。沉寒痼冷蕴积，深伏经隧脉络，经络气血凝滞，痹阻不通则痛。叶天士认为“久痛入络”“久病入络”，吴师对此深有体会，认为PDPN患者兼具痛痹和顽痹的特点，乃寒毒伏络，凝滞气血所致，谨遵《黄帝内经》“疏其血气，令其条达”之训，治以散寒止痛、通经活络。

2.2 寒毒衰败元阳，不荣则痛

吴师常言：“正虚之处，便是毒留之所。”寒毒本身极易伤阳，其出现亦说明体内已有阳衰，即所谓的“阳不胜其阴”。寒毒非“常寒”，其所伤亦非寻常之阳气，乃元阳，人安身立命之根本。《医理真传》言：“按人身立命，无非活一口真气，真气一足，万窍流通，一切阴邪，无从发起……贵宜峻补元阳。”吴师认为，PDPN患者寒毒内蕴，衰败元阳，经络久失温煦，不荣则痛。正如《素问·生气通天论》所云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”因此，PDPN治疗中驱散寒毒固然重要，但亦勿忘峻补元阳。

3 寒毒所致PDPN的演变

寒毒所致的PDPN呈现渐进性发展的态势，分阶段论治，把握疾病规律，权衡祛邪与扶正之间的关系，有利于尽早截断病势。

3.1 寒毒初结，气虚血瘀

此阶段的PDPN患者主要表现为感觉异常——四肢末端麻木不仁或蚁行感、踏棉感、手袜套样征等，可伴有疼痛，但疼痛尚可忍受。吴师认为，此阶段麻凉痛兼具，以麻木为主，其病机为寒毒初结，气虚血瘀。《灵枢·寿夭刚柔》云：“寒痹之为病也，留而不去，时痛而皮不仁。”《素问·逆调论》曰：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚，则不仁且不用。”此阶段当散寒通滞、益气活血，吴师常以黄芪桂枝五物汤合当归四逆汤治之。黄芪桂枝五物汤侧重于益气温阳，当归四逆汤侧重于养血活血。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》曰：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”黄芪桂枝五物汤有振奋阳气、温通经脉之功，吴师常重用黄芪以起沉疴，60 g为起始量，取其“气能帅血”之意。《伤寒论》载：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，吴师常用当归四逆汤温经散寒、养血通脉，并在此方基础上加用吴茱萸、干姜、肉桂，师于仲景之“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”。

3.2 寒毒蕴结，阳衰络阻

此阶段的PDPN患者主要表现为剧烈疼痛——冷痛或刺痛，痛不堪忍，入夜尤甚，严重影响睡眠与情绪。吴师认为，此阶段疼痛剧烈难忍、病情迁延不愈，温阳常法诸方一般难以奏效，其深重、顽固正体现了此时阴寒内盛，酝酿成毒，寒毒衰败元阳、凝滞脉络之病机。故吴师常以乌头桂枝汤为基础方，加入虫类药以治之。乌头桂枝汤驱散沉寒痼冷、峻补衰败之元阳，《金匮要略》用之于“灸刺诸药不能治”之时，吴师称其为“以毒攻毒”的代表方，即用乌头之“热毒”攻逐痼结之寒毒。《本草正义》[6]言乌头能“疏通痼阴沍寒”“破诸积冷毒”。吴师遵循“初为气结在经，久则血伤入络”(《临证指南医案》)之说，认为寒毒蕴积日久，深伏经隧脉络，凝滞脉络气血，非虫蚁搜风剔络难以治愈。临证善用止痉散(蜈蚣、全蝎)化裁以祛风止痉、通络止痛。《医学衷中参西录》[7]言蜈蚣：“凡气血凝聚之处皆能开之”；《本草汇言》[8]记载全蝎有“辛烈攻走之性”，乃“攻风毒之药”。蜈蚣、全蝎亦血肉有情之品，取其以通为补，以通为助之意。

3.3 寒毒渐退，脾肾阳虚

此阶段的PDPN患者剧烈疼痛经治疗后多已缓解，但常见正气虚损的表现。吴师认为此乃毒去正虚，为痿痹相兼，当以扶正为主，攻邪为辅。正虚主要责之脾肾阳虚。偏中阳衰弱、阴寒内盛者，吴师强调当温健大虚之中阳，驱散残余之寒毒，喜用大建中汤化裁治之。大建中汤出自《金匮要略》，主治“心胸中大寒痛”，症见“上下痛而不可触近”，其核心病机在于脾胃阳衰、阴寒内盛，药证合拍，故吴师常以干姜、人参温健中阳，配伍蜀椒散寒止痛。偏肾阳虚衰、阴寒痼结者，吴师常言需益肾壮督培元、散寒通络蠲痹，方用自拟壮督蠲痹汤(鹿角霜、熟地、狗脊、骨碎补、杜仲、牛膝、独活、桑寄生、威灵仙、防风、桂枝、川乌、干姜、白芍、甘草)。吴师用鹿角霜引它药入督脉，正如叶天士[9]所言：“督脉为病，用鹿角以为温煦”，督脉为“阳脉之海”，统领一身之阳，治从壮督益肾优于单纯温补肾阳[10]。熟地、狗脊、骨碎补、杜仲、牛膝益肾培元，强筋健骨；独活、桑寄生、威灵仙、防风、桂枝祛风散寒，通络止痛；川乌、干姜散寒止痛，白芍、甘草相配缓急止痛，干姜、甘草相伍辛甘化阳，同时能顾护中气。吴师指出，此阶段川乌用量宜小，因为辛散寒毒的同时亦有耗气之弊。

4 验案举隅

患者，曹某，女，50岁，2018年6月10日初诊。主诉：血糖升高6年，伴双下肢间断麻木疼痛4月。患者因双下肢麻木疼痛，先后于外省市各大医院辗转住院治疗，中、西药物遍试，时有小效，停即复发，愈渐加重，痛不欲生。经同道介绍，专程来津求治于吴师。刻下：神清，精神弱，双足袜套样感，双足底及足趾麻木、疼痛、怕凉，双足背、踝部及双小腿处对称性刺痛、蚁行感，坐位及站立位时疼痛明显，夜间痛剧而无法入睡，伴手指震颤，背部及臀部时发接触性、触电样疼痛感，口渴欲饮，纳呆，胃脘部有瘙痒感，视物模糊，乏力消瘦，大便干，2～4日一行，小便调，舌红少苔，脉弦细。查体可见下肢瘦削。辅助检查：糖化血红蛋白6.70%。糖尿病周围神经检查：上下肢周围神经源性损害。下肢动脉彩色多普勒：双下肢动脉硬化，斑块形成。肝、肾功能提示大致正常。西医诊断：痛性糖尿病周围神经病变、糖尿病周围血管病变。中医诊断：消渴病痛痹(寒毒顽痹证)。治法：兴阳散寒、活血剔络。予乌头桂枝汤合黄芪桂枝五物汤加减。处方：制川乌7 g(先煎)，干姜15 g，桂枝35 g，炙甘草15 g，赤芍35 g，黄芪60 g，陈皮15 g，烫水蛭6 g(后下)，醋莪术15 g，醋乳香15 g，当归30 g，川牛膝20 g，怀牛膝20 g，穿山龙50 g，刺五加30 g，木瓜30 g，烫狗脊30 g，盐杜仲30 g，天麻15 g，北沙参25 g，先行1剂，水煎服。

后以此方化裁，每3日一调方，二诊、三诊后渐增制川乌剂量至45 g(先煎)。

2018年6月18日四诊：始有小效，痛势似减，夜可小睡片刻。效不更方，上方制川乌加至60 g(先煎)，加徐长卿30 g，炒酸枣仁50 g，白芍30 g，2剂，水煎服。

2018年6月20日五诊：痛减至患处可触，诉夜间可连睡1 h，欣喜不已。调整前方剂量：制川乌70 g(先煎)，干姜20 g，川牛膝40 g，炙甘草20 g，另加黑顺片20 g(先煎)，法半夏30 g，鸡血藤60 g，4剂，水煎服。治疗期间双足袜套样感、双足底及足趾麻木疼痛及冷感减轻，夜间可间断睡眠近4 h。

2018年6月24日六诊：诸症续缓，加全蝎6 g，蜈蚣2条，土鳖虫10 g，炒僵蚕10 g，以剔络中之寒毒，5剂，水煎服。治疗期间双足背及双小腿处对称性刺痛、蚁行感始有缓解，复查肝、肾功能均为正常。

2018年6月29日七诊：双足袜套样感、足底及足趾麻木疼痛、怕凉症状均再减，坐位及站立位时的疼痛减轻，背部及臀部接触性、触电样疼痛感亦明显缓解。但近日自觉乏力，此乃毒去正虚，改予人参散化裁。处方：太子参30 g，炙甘草20 g，细辛9 g，麦冬20 g，桂枝30 g，丹参20 g，干姜15 g，制远志20 g，制吴茱萸10 g，蜀椒10 g，制川乌25 g(先煎)，黑顺片10 g(先煎)，鸡血藤70 g，黄芪70 g，木瓜30 g，白芍60 g，牛膝30 g，天麻15 g，5剂，水煎服。

上方化裁，扶正为主，仍每3日一调方，八诊、九诊渐减制川乌之量。

2018年7月11日十诊：诸症续缓，夜寐尚安。前方中制川乌、天麻减量，加徐长卿30 g，干石斛30 g，赤芍30 g，川芎25 g，薏苡仁30 g，穿山龙50 g，2剂，水煎服。

2018年7月13日十一诊：诸症显缓，又现双下肢伸直时牵拉神经产生的放射痛，属血不养筋，继以前方化裁,续减制川乌并加大剂当归养血柔筋，5剂，水煎服。

2018年7月18日十二诊：患者神清，精神可，虽尚有夜间轻痛，但已减轻至可连续睡眠，双下肢伸直时牵拉神经产生的放射痛已明显缓解，背部及臀部接触性、触电样疼痛感消失。复查肝、肾功能仍正常，患者谓似重获新生并出院。

按语：本案之痹痛重笃苛痼，令患者苦不堪言。吴师指出，其病机是寒邪冰彻结聚成毒、深伏脉络、凝滞气血、衰败元阳。前期寒毒痼结，虽有正虚，然邪盛为急，非大辛大热之药难以撼动痼根。患者以疼痛为主要表现，故吴师处以乌头桂枝汤驱散重笃之阴霾，伸展衰败之元阳，制川乌由7 g逐渐加量直至70 g，伍以黑顺片、法半夏，相反相成、相激相荡，而见著效。针对寒毒蕴结，气血凝滞，除用草木类活血行气药，吴师亦伍虫类药搜风剔络。查体时见患者下肢瘦削，审症求因，分析此乃阳气虚馁，不灌四末，故合用黄芪桂枝五物汤扶正导阳气，通脉络以行气血。后期寒毒渐退，扶正为要，患者自觉乏力，吴师认为此乃寒毒蕴结，衰败阳气。脾主四肢，中阳虚损，则四肢痿痹不用，故以《备急千金要方》[11]人参散化裁，以温健中阳、散寒止痛。本案因用大剂制川乌、黑顺片，故3日一调方，且期间数查肝、肾功能均为正常。虽得益于大剂毒药攻邪，然切不可猛浪行事，宿邪胶着难化，王道无近功。吴师嘱咐，制川乌的使用宜从小量起始，不知者可逐渐加量，以知为度，同时需定期复查患者的肝、肾功能。此外，吴师常伍干姜、甘草以增效减毒。值得一提的是，治疗中芍药、当归、鸡血藤用于养血活血以除血痹，濡养筋脉充灌四肢，并可制全方辛燥之性。