中医治疗Graves眼病的临床研究进展

刘影哲，宋路遥，邢思宁，曹钰昉，潘祥宾

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院,黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040；3.黑龙江中医药大学附属第二医院,黑龙江 哈尔滨 150001)

Graves眼病是Graves病最常见的甲状腺外的表达，其发病与眶后组织被大量淋巴细胞浸润、黏多糖堆积和糖胺聚糖沉积有关。现代流行病学调查显示，我国Graves眼病患病率约为1%，有25%～50%的Graves病患者有明确的眼部受累表现，如眼球突出、胀痛、活动受限，眼睑水肿，眼内异物感，视功能减退等，严重者可导致失明[1-2]。西医针对本病采取补硒治疗、激素冲击治疗、免疫抑制治疗、球后放射和眼眶减压手术治疗，这些疗法在减轻患者突眼度上有一定疗效，但也存在副作用大、治疗周期长、病情缠绵难愈等问题[3-4]。对患者的工作、生活，尤其在外貌形象上造成了巨大影响。近年临床研究发现，中医在治疗Graves眼病上，具有控制炎症、减轻水肿、改善激素代谢和调节自身免疫的重要作用[5-6]，并且副作用小。故本文将中医治疗Graves眼病的相关研究文献进行综述，以期提供较为有效的治疗方案。

1 中医药治疗

现代医家对于Graves眼病有着丰富的临床诊疗经验，认为Graves眼病病位在目，肝为主责之脏腑，常累及脾肾，痰凝、血瘀为其主要病理因素，虚实多根据病程长短而不同。

1.1 活动期Graves眼病的中医药辨证治疗

Graves眼病活动期以实证为主，肝火上炎为其基本病机，日久痰瘀互结于眼部，进而使突眼度增大。因此在活动期的治疗重点逐步从清肝泻火向活血化瘀过渡[7]。

1.1.1 从肝火论治

马丽教授[8]认为治疗Graves眼病活动期多应以清肝明目、化痰散结为主，选用柴胡疏肝散合二陈汤加减治疗后发现，该方不仅能够减轻患者的突眼度、眼睑水肿、眼球运动涩痛等症状，还可改善FT3、FT4、TSH及甲状腺自身抗体水平。余丹丹等[9]研究发现具有清肝泻火、活血散结的泻火平突散(龙胆草、夏枯草、白蒺藜、栀子、青黛、青葙子、牡丹皮、赤芍、黄芩、菊花、黄药子)联合西医基础治疗活动期的Graves眼病有效率(81.28%)优于单纯的西医基础治疗(63.64%),并且在降低NOSPECS分级和CAS评分更具优势。范艳飞等[10]选用丹栀逍遥散联合糖皮质激素进行临床研究，该疗法不仅可明显减小活动期Graves眼病患者的突眼度，降低CAS评分，并且能够减少激素的用量和不良事件的发生，除此之外，还发现其治疗的作用机制可能是通过调整局部Th1/Th2细胞因子平衡实现的。

1.1.2 从活血论治

石冬霞等[11]采用化痰活血消突汤(黄芪、茯苓、柴胡、郁金、密蒙花、浙贝母、水蛭、全蝎)加减治疗Graves眼病，并与口服强的松治疗进行随机对照，发现本方对改善Graves眼病患者眼胀痛、球结膜水肿上较激素治疗具有更显著的效果。师金娟等[12]通过对84例活动期Ⅲ级的Graves眼病患者应用祛痰活血的瘿突1号方(黄芪、白术、穿山龙、汉防己、陈皮、夏枯草、半夏、茯苓、车前子、水蛭)与口服强的松进行对照治疗，研究发现，中药组有效率(85.71%)明显优于对照组有效率(30.95%)，并且在降低TRAb水平、减轻患在眼球突出、上睑挛缩等症状上均优于对照组。

1.2 非活动期Graves眼病的中医药辨证治疗

非活动期的Graves眼病病程日久、反复迁延难愈, 其病理特点为本虚标实、虚实夹杂，故在祛邪通络的同时，还应注意对气血阴阳的补充，以达到扶正补虚、标本兼治的目的。

1.2.1 从脾论治

巫子涵等[13]通过对60例Graves眼病患者应用以健脾化痰、益气明目为主要治则的缩眼汤(白术、茯苓、薏苡仁、黄芪、萆薢、青葙子、白蒺藜、茺蔚子、汉防己)联合他巴唑，与强的松联合他巴唑进行对照治疗，研究发现，中药组在减轻突眼度、眼睑浮肿、恢复视力水平以及改善手细震颤、乏力、便溏等症状上明显优于对照组，并且副作用较对照组少；在甲功指标的改善上两组未见明显差异。王春红[14]对68例患者采用具有健脾化痰和养血活血的二陈合桃红四物汤治疗Graves眼病，结果显示治疗总有效率为89.8%，对患者眼内胀痛、畏光流泪、眼球突出的症状具有明显的改善作用。

1.2.2 从肾论治

易京红[15]以滋补肾阴为主要治则，选用一贯煎加夏枯草、连翘、杭菊花等，并联合甲巯咪唑治疗辨证属肝肾阴虚型Graves眼病，发现该方案不仅在减轻眼球突出、缓解双眼干涩上有较好的临床疗效, 还可以改善情志不畅、腰酸乏力等症状。李红等[16]在治疗76例非活动期Graves眼病时，通过采用温肾助阳、祛痰活血的平目汤(黄芪、淫羊藿、白花蛇舌草、车前子、白芥子、丹参)与强的松进行临床对照试验，发现在中医证候改善上，中药组有效率(85.71%)显著优于对照组(29.03%)；在突眼度减轻上，中药组有效率(77.14%)亦明显优于对照组(29.03%)，而且不良反应发生率较激素治疗少，并发现该方的作用机制是通过加速脂肪细胞凋亡, 减少眼眶脂肪细胞积聚实现的。

2 针刺疗法

针刺处方选穴是以经络学说为指导，并根据病证特点分为近部取穴、远部取穴和辨证取穴。在治疗Graves眼病时，近部多选用风池、丝竹空、上天柱、攒竹、上明、阳白、太阳、睛明、球后等穴位疏通眶周经络、促进眼部气血运行；远部多选用合谷、内关、足三里、丰隆、三阴交、太冲、行间等穴位调节脏腑功能、恢复整体的阴阳平衡。

2.1 单纯针刺疗法

单纯针刺疗法适用于病情较轻或非活动期的Graves眼病患者，通过辨证取穴法和远近配穴法可有效改善患者病情。陈俊军[17]教授在治疗1例辨证属风阳上扰证的Graves眼病时，针刺选用光明、太冲、风池、合谷、三阴交等穴位以平肝息风、活血通络，太阳、新明Ⅱ、球后、上明等眶周穴位以通络明目，治疗1个月后患者眼内异物感基本消失，眼睑能够闭合，视力较前提高。何金森等[18]研究后发现针刺治疗Graves眼病时，远近配穴法的有效率(88.24%)明显优于眶周取穴(78.79%)和甲巯咪唑(58.52%)治疗，在突眼度的改善平均减少(1.19±0.77)mm。黄佳月[19]则发现针刺(球后、睛明、风池、中渚、足三里、光明、行间)和口服丹栀逍遥丸在肝郁化火型中重度非活动期 Graves眼病的治疗上，虽然两者临床疗效相当，但针刺疗法在减轻眼球突出、缩小眼裂、改善眼睑浮肿及视力水平方面比口服丹栀逍遥丸更具优势。

2.2 针刺结合甲巯咪唑

目前临床抗甲状腺药物虽能够有效控制甲状腺毒症，调节甲状腺素水平，但可出现粒细胞减少、皮疹、血管炎、肝损害等副作用，并且存在服药周期长、复发率高等问题[20-21]。临床较多使用甲巯咪唑进行治疗。夏勇等[22]随机将52例Graves眼病患者分为针药组与西药组，西药组采用甲巯咪唑和优甲乐治疗，针药组在其基础上，联合针刺内瞳子髎、球后、上明、丝竹空、上天柱、太冲、气瘿、丰隆等穴位，研究发现，针药组在上睑挛缩和眼睑闭合不全的改善上明显优于西药组(P<0.01)，并且未出现西药组突眼加重、白细胞减少等不良反应。陶毅等[23]通过甲巯咪唑结合针刺上天柱、风池、丝竹空、球后、上明、内瞳子缪、丰隆、合谷、气瘘穴等穴位，与单纯采用口服甲巯咪唑相比, 除治疗总有效率高外，还能明显降低FT3、FT4。由此可以证明，针刺联合甲巯咪唑与单纯口服甲巯咪唑相比，不仅在调节甲状腺功能、改善甲状腺毒症上具有较好的临床效果，还能够有效减轻患者眼球突出的症状，减少甲巯咪唑治疗所产生的副作用。

2.3 针刺结合穴位按摩

穴位按摩可以起到疏通眶周经气、改善局部微循环、缓解肌肉疲劳、调节神经兴奋性以及提高自身免疫的作用[24-25]。现代研究发现，针刺结合穴位按摩能够起到调节眼部神经、促进眶周血液循环的作用，进而缓解眼球突出，减轻眼睑水肿，恢复视功能。许伟明等[26]通过对睛明、阳白、上明、曲池、光明、太冲等穴位进行针刺，并联合按摩风池、上天柱、颈夹脊穴、翳风、翳明和眶周穴位，与静点地塞米松与甲氨蝶呤、间断性口服强的松治疗进行随机对照试验，研究发现，针推组总有效率(83.3%)明显优于对照组(53.8%)；在突眼度的减少上，针推组(2.16±0.71)mm亦显著优于对照组(0.93±0.44)mm；并且未出现向心性肥胖、失眠、脱发等对照组治疗所产生的不良反应。张利多[27]将50例Graves眼病患者随机分为两组，对照组采用羧甲基纤维素钠滴眼液联合甲巯咪唑的治疗方案，观察组在此基础上加用针刺和穴位按摩，针刺选取太冲、风池、上天柱、颈2和颈4椎体夹脊穴等穴位；攒竹、太阳、球后、上明等穴位则采取按摩手法治疗。在突眼度可减小大于1 mm为有效的标准下，观察组治疗总有效率(82.6%)明显优于对照组(56.5%)，并且随着疗程的增加，患者眼内不适等自觉症状的改善也优于对照组。由此可见，针刺结合按摩的方法在Graves眼病上具有十分可靠的临床疗效，不仅可有效缓解患者突眼度，减轻眼睑水肿，还可以避免使用激素治疗时所产生的不良反应。

2.4 针刺结合耳部刺血

耳背放血具有活血通络、消肿散结、疏风清热、调整阴阳的作用，还可改善身体的免疫功能[28-29]。耳尖放血疗法具有清热明目、化瘀消癥、降压、消炎、镇痛及提高免疫力的功能[30]。在Graves眼病的治疗过程中，采用局部刺血与针刺疗法相配合，既能够调节整体的气机，恢复脏腑功能，还有助于加强对病灶本身的治疗，使得病变更为快速有效的得到缓解。谢传钞等[31]则采取针刺联合耳背放血治疗甲亢经碘131放射治疗后出现甲减的Graves眼病患者，针刺选取太阳、四白、攒竹、天柱、风池、太冲等穴，并对耳背血管暗影进行放血，与口服左甲状腺素钠片进行随机对照试验，研究发现，针刺联合耳背放血组的总疗效率(91.67%)高于对照组(75.00%)，且TSH水平恢复正常的速度明显快于对照组。此外，也并未发生对照组失眠、血小板降低、低钾血症等不良事件。唐娓[32]在其针刺选穴基础上增加了睛明、阳白、瞳子髎、足三里、三阴交等穴位，放血部位由耳背血管暗影改为了左右两侧耳尖，并与口服甲巯咪唑治疗进行随机对照，结果显示，针刺联合刺血疗法的总有效率(88.89%)显著高于口服甲巯咪唑(67.86%)，可使突眼度减轻≥1 mm，且能明显缓解患者眼部胀痛、异物感等自觉症状。

2.5 电针疗法

与传统针刺眼部穴位相比，电针可以通过直接的电刺激来调节神经传导兴奋性，改善眼肌的不良形态，促进局部血液循环及增强神经和肌肉恢复，进而使Graves眼病患者的眼部形态和视力水平得到恢复[33-34]。王影等[35]在治疗63例轻、中、重3种不同程度的Graves眼病时，电针选取太阳、攒竹、丰隆、行间等穴位，并且在膀胱经、督脉进行刮痧和放血治疗，研究发现，上述疗法可有效改善患者突眼度，且疗效与治疗时间相关；而不同患病程度的有效率不同，轻、重度者有效率高于中度者。詹明明等[36]发现采用电针结合聚乙烯醇滴眼液滴眼治疗Graves眼病时，治疗总有效率为95.8%，可有效地使患者突眼度减轻≥2 mm，改善复视情况。朱丹等[37]采用上明穴注射曲安奈德联合电针治疗Graves眼病，穴位选取攒竹、上明、四白、承泣、风池、太冲等进行电针治疗，并与单纯上明穴注射曲安奈德进行对照试验，研究发现，电针联合上明穴注射曲安奈德在改善睑裂高度和上睑退缩症状上更具优势。上述研究表明，电针疗法在Graves眼病的治疗上也有着明确的治疗效果，在缩小眼裂、缓解眼球突出、提高视力水平及提高生活质量上明显优于西药治疗。

3 总结与展望

综上所述，中医治疗不仅可以减轻突眼度，恢复视力水平，改善甲状腺功能，调节自身免疫，与西药治疗相比还具有不良反应少、安全评价高等优势，与激素联合应用时还可以减少激素的用量，为Graves眼病的临床治疗提供了更有益、有效的方案。然而，目前中医治疗Graves眼病的临床研究还存在以下问题：各类治疗方案的临床研究文献相对较少，试验设计不够严谨，观察结局指标少，且缺乏长期的随访观察；中药、针刺治疗Graves眼病的相关作用机制及二者联合应用的研究较少。希望在今后的科研工作中加强相关研究，以更好的指导临床应用。