芍药甘草汤治疗溃疡性结肠炎探析

张杨，沈文娟，谢晶日，王静滨，刘朝霞，孙涛，田淇元*，刘莎

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)是一种结直肠黏膜连续性、弥漫性炎症改变的慢性非特异性肠道炎症性疾病，以腹泻、里急后重、黏液脓血便、腹痛为主要临床表现[1]。近年来发病率逐渐上升，中国的发病率增高更为显著，为消化科常见病、疑难病[2]。其发病机制目前尚不明确，多认为与免疫失调、精神心理、遗传基因、炎症感染、黏膜屏障等因素相关，治疗可采用手术切除肠管治疗，或使用氨基水杨酸类、糖皮质激素类、免疫抑制剂、肿瘤坏死因子α(TNF-α)单抗、益生菌等药物治疗，短时间内症状可得到控制，但需长期维持治疗，不良反应较多，且停药后症状易反复[3-5]。相较之下，中药的多靶点、协同作用治疗逐渐得到更多关注和认可，中药治疗复发率低，依从性高，不良反应小，远期疗效好。

经典方剂芍药甘草汤出自《伤寒论》，药少力专，用方严谨，配伍精妙，临床用于多种疾病的诊治均疗效卓著。芍药甘草汤治疗溃疡性结肠炎有其独特价值，本文欲以芍药甘草汤为基准，从其酸甘化阴、敛木扶土、气血相生、降逆通腑等作用出发，分析其治疗溃疡性结肠炎的机理，同时结合现代药理学研究、临床文献研究探讨芍药甘草汤治疗溃疡性结肠炎的合理性、可行性。

1 病机探讨

溃疡性结肠炎根据其临床症状可归属于中医学“痢疾”“久痢”“脏毒”“滞下”“休息痢”“泄泻”等范畴[6]。多因外感、情志失调、饮食失节，脏腑虚损，导致脾胃虚弱，气机阻滞，湿热、痰浊、瘀血等病理产物阻滞肠络，酿腐成脓，出现腹痛、腹泻、黏液脓血便等症状。其病位在大肠，与肺、肝、脾、肾相关。病机可概括为本虚标实，脾虚为本，日久累及肾，气血阴阳失调，标实总属湿热痰毒瘀[7-8]。其病机复杂，各家观点不一，治法各异，芍药甘草汤作为仲景经典方之一，治疗溃疡性结肠炎也有其独特疗效。

芍药甘草汤首见于《伤寒论》第29条：“伤寒脉浮，自汗出，小便数……若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”其病机注家多解释为阴血亏耗，用芍药甘草汤以酸甘化阴益阴血，疏经止挛急。最早被用于治疗伤寒汗下伤阴、肌肉痉挛、筋脉失濡等，然而临床用药发现，芍药甘草汤应用范围并不局限于此，在病机证候相符的情况下，可广泛应用于各科疾病。

2 治法探讨

2.1 酸甘化阴

《景岳全书》述：“若今之患痢最甚者，多见上下皆有热证而实非真热者……烦躁之为阴虚。”溃疡性结肠炎久病迁延，易致阴虚，其具体原因有三：一是脾虚湿盛，过用温燥辛温之品，耗液伤津；二是脾肾虚弱，下痢日久伤肾伤阴，肾阴为一身阴液之本，肾阴亏损，阴虚化热，或脾虚运化失常，阴液生成不足，亦可致阴虚；三是痰湿瘀等病理产物化燥伤阴[9]。因此，在溃疡性结肠炎的治疗过程中，滋阴必不可少。

芍药甘草汤为酸甘化阴之代表方剂，《冯氏锦囊秘录·五行论》云：“木曰曲直，曲直作酸，芍药味酸，属甲木，土曰稼穑，稼穑作甘，甘草味甘，属己土，酸甘相合，甲己化土”。宋代成无己《注解伤寒论》中提出：“白芍药四两，味酸微寒，甘草四两炙，甘平。芍药白补而赤泻，白收而赤散也。酸以收之，甘以缓之，酸甘结合，用补阴血。”酸收之芍药，合甘缓之甘草，二者合化阴血，疏泄肝木，补益脾土，发挥酸甘化阴补阴血作用，肠络得气血之滋养，痢疾得愈[10]。成无己《注解伤寒论》谓：“脾不能为胃行其津液，以灌四旁，故挛急，用甘草生阳明之津，芍药以和太阴之液，其脚即伸，其即用阴和阳也。”即芍药甘草二者相合，既和太阴脾液，又生脾胃之津，一酸一甘，化液生津[11]。叶天士《临证指南医案·痢篇》中强调了酸甘化阴法治疗痢疾的重要性，认为泻痢日久必阴液亏损，应以乌梅、人参、生地黄、白芍、甘草等酸甘化阴，抑制肝之疏泄太过，同时补益脾土，气血阴液得生，肠络气血津液充足，肠络得养[12-13]。由此可见，芍药甘草汤可酸甘化阴以治溃疡性结肠炎。

2.2 敛木扶土

五行学说认为脾属土，肝属木，肝木旺，木乘土，可克制脾土升清降浊，脏腑气机失常，进而影响大肠经气的宣通，形成大肠病变。《素问·气交变大论》曰：“岁木太过，风气流行，脾土受邪，民病飧泄。”《素问病机气宜保命集·卷中·泻痢论第十九》指出：“独火木旺，而脾土损矣，轻则水泄身热脉洪，谷不能化，重则下痢脓血黏稠”，《辨证录·卷之七·痢疾门》中指出：“人有夏秋之间，腹痛作泻，变为痢疾，宛如鱼冻，久则红白相间，此是肝克脾土也”，这都强调了木郁土虚对溃疡性结肠炎的影响。肝木太过，疏泄功能失司，克制脾土，脾虚运化功能失常，酿生水湿，日久化热，下注大肠，气血失调，肠络损伤，肉腐血败，化为脓血，痢下赤白，发为溃疡。故肝郁脾虚为溃疡性结肠炎主要病机[14]。临床治疗应注意敛木扶土，疏肝理脾，肝脾调和，则水谷运行正常，气机调畅，泻痢止[15]。

《本草备要》[16]中云：“白芍能行营气，甘草能敛逆气，又痛为肝木克脾土，白芍能伐肝故也。”程国彭在《医学心悟》中描述：“甘草味甘，甘者，己也，芍药味酸，酸者甲也，甲己化土，则肝木平”，均强调芍药收敛肝胆之气，甘草扶太阴脾气而补中，共奏敛木扶土之功。刘宾等[17]充分研究经方芍药甘草汤，结合临床经验，认为芍药甘草汤病机应为土虚木乘，中焦脾土虚弱，肝胆之气妄行乘土，风气疏泄失常，肝郁脾虚，气血津液失常，芍药甘草汤可使肝木疏畅，脾土得养，气血调畅，便脓自愈。

2.3 气血相生

李杲在《脾胃论》中言：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤……若胃气之本弱……则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”正气虚弱，脾胃之气损伤，脾胃功能受损，气血生化乏源，肠络失养，加之气虚无力推动血行，血瘀肠内，阻滞气机，脾气不升，胃气不降，脏腑气机失常，大肠传导失常，出现里急后重、泻下不爽，且肠道气机受阻容易产生湿、热、痰浊等病理产物，湿热内灼肠道，痰浊阻滞气血，肠络受损，则下利脓血。因此，气血亏虚是形成溃疡性结肠炎的重要病理因素，治疗溃疡性结肠炎应注意补气生血[18]。

《本经》谓：“芍药味苦平，主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热、疝瘕，止痛，利小便，益气”“甘草味甘平，主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉”，认为芍药为凉性补血药，可治里热血虚之证，甘草可补中益气，味甘养阴液。二者相合培补中土，益气补血[19-20]。《本草备要》中认为芍药有“补血，泻肝，益脾，敛肝阴”之效，为血药，《别录》谓甘草有“温中下气，止渴，通经脉，利血气，解百药毒”之功，为气药，两者配伍有气血相生之妙。另外，肝藏血，体阴而用阳，疏泄功能的正常运行有赖于肝阴、肝血的充足，肝疏泄功能正常，也有利于肝血的生成，白芍通过敛肝抑木，可间接起到滋阴生血的目的[17]。

2.4 降逆通腑

《素问·五脏别论》云：“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实；六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”“实而不满”是腑的生理状态，腑具有通降下行的生理特点。因此，欲疗腑疾，通降必不可少。《寿世保元·痢疾》言：“凡痢初患，元气未愈，必须下之。”溃疡性结肠炎多因脾胃虚弱，运化功能失常，水湿痰浊停滞，气机升降功能失常，大肠传导失司，湿热瘀积肠道，气滞血瘀，肉腐血败，肠络脂膜损伤而发病，当使用攻下通腑之法，荡涤瘀滞，则肠道气机通畅，气血得行[21]。且《备急千金要方》云：“欲疗诸病，当先以汤荡涤五脏六腑，开通诸脉，治道阴阳，破散邪气，润泽枯朽，悦人皮肤，益人气血。”不通为疾病主要病机，通腑祛除脏腑积滞，可疏通经脉，畅通气血运行，调和全身气血津液，恢复阴阳平衡，达到治愈疾病的目的[22]。

“腑病以通为用，腑疾以通为补”，而所谓“通腑”并非单指使用泄下之品。《神农本草经疏》云：“芍药气平下降，味苦下泄而走血，为攻下之品，非补养之物也。”《本经疏证》中也认为芍药甘草汤能“破肠胃之结”，即能破胃肠积滞，起到通腑的作用。另外，现代药理学研究发现，芍药甘草汤对胃肠道平滑肌有双向调节作用，低浓度时能兴奋胃壁及肠管，促进排泄，这也与临床中使用芍药甘草汤治疗便秘相符合[23-24]。由此可见，降逆通腑为芍药甘草汤治疗溃疡性结肠炎的重要作用原理之一。

3 药理研究

随着现代科技水平的不断进步，关于芍药甘草汤的药理研究也取得较多进展。

3.1 甘草

研究证实，核因子B细胞κ-轻链(NF-κB)增强的表达水平与溃疡性结肠炎严重程度呈负相关，而且与Bak蛋白表达水平呈正相关[25]。Jeon等[26]对葡聚糖硫酸钠(dextran sylphate sodium，DSS)诱导溃疡性结肠炎小鼠进行研究发现，使用甘草进行治疗的小鼠相对体重减轻更少，结肠长度更长，能通过调控NF-κB p65、人核因子κB抑制蛋白α(IκB-α)使炎症细胞因子降低，减少结肠组织的损伤。也有研究发现甘草可以显著增强黏蛋白1(muc1)、黏蛋白3(muc3)和促凋亡蛋白Bax的表达，从而调节肠黏膜细胞凋亡，显著改善UC的表型，同时，甘草还可通过上调p糖蛋白(P-gp)的表达来激活P-gp信号通路，从而对抗UC[27]。相关网络药理学研究证实甘草治疗UC的主要成分有槲皮素、芒柄花黄素等，槲皮素可通过调控细胞因子及其信号转导通路抑制炎症反应，芒柄花黄素也可激活核转录因子E2相关因子2(Nrf2)的表达防治溃疡性结肠炎[28]。

3.2 芍药

芍药苷是芍药根的主要生物活性成分，可从芍药去皮干燥的根中提取，具有多种药理作用，如抗氧化、抗炎、抗凋亡、免疫调节等作用。作为传统的抗炎药物，芍药苷对溃疡性结肠炎亦有很好的疗效，在溃疡性结肠炎的动物模型中，其可通过抑制小鼠有丝分裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase，MAPK)/NF-kB通路及细胞凋亡对溃疡性结肠炎起到抗炎作用[29]。还有研究发现芍药苷能抑制NF-κB通路的激活，导致促炎因子表达下调，嗜酸性粒细胞相关的趋化因子基因表达和嗜酸性粒细胞浸润也有不同程度的减少[30]。网络药理学的方法也同样证实了芍药可多途径、多成分、多靶点治疗溃疡性结肠炎[31]。

3.3 芍药甘草汤

研究发现，芍药甘草汤能显著改善溃疡性结肠炎患者腹痛、腹泻等临床症状，其机理是抑制NF-kB p65激活，减少炎性浸润，刺激免疫器官分泌免疫细胞[24]。动物实验研究发现芍药甘草汤能减少小鼠因炎症反应造成的扭体次数、炎症因子含量等，具有明显抗炎、镇痛作用，且芍药、甘草合用较单味药镇痛、抗炎作用更为显著[32-33]。

总的来说，芍药甘草汤能调控相关炎症因子、凋亡蛋白、通路等，起到镇痛抗炎、抗凋亡、修复肠黏膜屏障、恢复免疫平衡等作用，从而治疗溃疡性结肠炎。

4 临床应用

溃疡性结肠炎临床病情复杂，病因病机多样，大多医家或使用芍药甘草汤，或与其他经方结合，结合证型及表现的不同进行药物的加减，更好适应临床，疗效显著。

溃疡性结肠炎证候多样，各有侧重，在应用经方芍药甘草汤治疗溃疡性结肠炎时，多结合证型研究，根据不同病机、不同证型，在芍药甘草汤基础上随证加减。相关研究发现大肠湿热为最常见证型，加芍药汤以清热化湿、理气调血，可有很好疗效。如脾虚湿盛加参苓白术散健脾益气，除湿止泻；脾肾阳虚加理中汤合四神丸温肾健脾，助阳化湿；寒热错杂证用乌梅丸缓肝调中，清上温下；肝郁脾虚用痛泻要方合四逆散疏肝理气，健脾和中；热毒炽盛用白头翁汤清热解毒，凉血止痢；瘀阻肠络加少腹逐瘀汤活血化瘀，理肠通络，配伍得当，疗效显著[1,34]。

李德斌[35]将芍药甘草汤与经方参苓白术散结合治疗溃疡性结肠炎，发现其可有效改善临床症状，大便检查正常，肠黏膜有不同程度的恢复，有极好的疗效。李道华[36]使用芍药甘草汤加减方对58例患者进行保留灌肠治疗慢性非特异性溃疡性结肠炎，其有效率达86.2%。同时，临床治疗溃疡性结肠炎的常用方药多含有芍药甘草汤，如中成药固本益肠片、肠胃宁片、补脾益肠丸等，以及较多自拟方，均蕴含其核心治疗思想，能极大缓解病人临床症状，改善肠黏膜病理状态。

5 小结

综上所述，无论是从中医学还是现代医学角度，芍药甘草汤治疗溃疡性结肠炎均有其价值。芍药甘草汤虽只两味，但能起到调和气血津液、调和脏腑的作用，气血、脏腑调和，则阴阳和调，疾病自愈。现代研究亦证明芍药甘草汤具有抗溃疡的作用。虽然目前临床治疗相关文献报道有所欠缺，对芍药甘草汤治疗溃疡性结肠炎的药理机制研究不够完善，但探索芍药甘草汤治疗溃疡性结肠炎仍具有极大的可行性依据。