从中医气行转枢理论探治代谢综合征

张怡清，赤艺，温伟*

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

代谢综合征是一组以腹部肥胖、胰岛素抵抗、高血压和高脂血症为特征的临床证候群[1-2]。近年来我国代谢综合征发病率逐年升高，据推测全球肥胖儿童数量达到3亿多；从国家分布来看，美国发病率最高，而中国因为人口基数较大，目前患病率全球第二[3-4]。我国代谢综合征发病率大于15%，患者超过2亿人[5]。另外男女发病率有着明显的差别，男性患者的发病率明显高于女性患者，而女性患者在进入更年期后，随着激素水平的改变，发病率升高。目前对于该病的病因认识不清，可能与感染、自身免疫相关，也与遗传易感性有关，往往出现的临床表现是代谢症候群的紊乱，如高血压、糖尿病、高尿酸血症等。

中医学并无本病，但多认为是与“消渴”“肥胖”“眩晕”“心悸”等相关。《素问·奇病论》曰：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”宋代杨士瀛说：“肥人气虚生寒，寒生湿，湿生痰……故肥人多寒湿”(《仁斋直指方》)。清著名温病学家叶天士说：“夫肌肤柔白属气虚，外似丰溢，里真大怯，盖阳虚之体，惟多痰多湿。”可见古人认识本病多认为与湿浊有关，从体质上看与肥胖相关。现代医家基此也提出不同维度认识，仝小林教授就提出“脾瘅”一词，将病位定位于脾，与湿聚相关；丁元庆依据《灵枢·营卫生会》论治本病，认为是气血运行不调致病[6]。本文以人体气机运行为纲，探究代谢综合征气机运行异常导致的三焦代谢紊乱，为临床中医治疗代谢综合征提供新思路。

1 气化行枢，升降和调

《灵枢·根结》中言：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”，认为以经论之，少阳为表里枢纽开关[7]。《灵枢·经脉》言：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通”，可见从物质功能言，气血为人体精微之要[8]，从人体脏腑组织言，经脉为人体枢纽，畅行周身血脉。中医对于人体枢纽认识各有不同角度，人体脏腑之激发活动，必依赖于气行功能，“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰”(《素问·生气通天论》)，气的运动变化正常，即气化有度，脏腑气血通和，阴平阳秘，诸病不生。论气为人体枢纽，从4点概述而论。①气的运动。位有高下，高者下降，下者上升，气有盈虚，盈者溢出，虚者纳入，虚实上下的相对性，便出现升降出入的运动[9]。中医认为无提升，则无下降，无固守则无外达，亦如太极二仪，相对而相向。如肺不宣发，则不能肃降，水道不行，则痰湿布聚，易发本病。②气的功能。气为生命活动的主宰，“气主煦之”(《难经·二十二难》)，有温分肉、激发脏腑功能，气机不畅或气虚，则脏腑机能失常，气血津液代谢异常而发病[10]。另气为人体之藩篱、屏障，有顾护机表、防止外邪入侵之效，人体正气不足，久涉湿地则外湿引动内湿，极易诱发代谢综合征[11]。③气与脏腑相通。《脾胃论》记载：“运化万物，其实一气也……盖胃为水谷之海”，脾胃处中焦，有着运化转枢功效，脾胃气机升降异常，则代谢紊乱。从上焦与下焦的沟通而言，心与肾，二者有着重要的升降互补关系。心肾之间存在心肾相交，水火互济。若是脏腑气机不行，则脏腑功能紊乱，水浊内生发病。④内外交互。“人与天地相参也”(《灵枢·岁露)》，人位于天地之间，必受于天地之气，并合人体真气，内外气行通畅，则阴阳气血调和；自然之气太过或不及，或感受虚邪贼风，体内脏腑之气不畅，水行不通，则发病。故气为人体水液正常运行之枢纽，精微代谢之要道，升降之动力，当气机异常之时，机能代谢紊乱而发为代谢综合征。

2 三焦气化失司为发病中心环节

《素问·宝命全形论》中有“人以天地之气生，四时之法成”和“天地合气，命之曰人”之言。气为人生之本，达于外者是为人之形体，行于内为人体能量源泉。三焦是气化之场所，脏腑之气汇聚而发生新陈代谢促进人体活动[12]。代谢综合征是人体代谢异常所致的疾病，病位在三焦，病机为三焦气化异常，导致气血津液代谢紊乱。

2.1 上焦——津液不布，邪气停聚

“上焦如雾”，即上焦散布精微物质弥漫周身的状态，这必须依赖肺气宣降，心气推动作用。当肺气不宣，津液不能输布于上，湿聚于下形成痰浊，反而阻碍脏腑经络气机的运动。“气通于肺脏，凡脏腑经络之气，皆肺气之所宣”(《医学实在易》)，肺气不宣表现为咳嗽、咳痰、胸闷不舒，且致心行血不畅，脉道阻塞，久则心失所养，发为心悸、胸痹。因上焦气行不畅，痰湿内停，甚至瘀血停滞，气血津液代谢异常，故发为代谢综合征。其变化复杂，初病之人多为实证，久则痰阻血瘀，由实转虚[13]。宗气积于胸中，可以灌心脉行气血、走息道司呼吸，为人体气海而调节一身之气的运动，故而宗气异常变化，往往导致本病。发病之初，宗气运行不畅，使得体内津液散布不行。后致血行涩滞，气血津液代谢紊乱。现代医学发现心肺指标改善时，代谢综合征表现有着明显的好转[14]；并且认为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征可能与代谢综合征有着密切关系，呼吸不利时往往使得交感神经激活，引起血中皮质醇含量明显增加，导致体内血糖代谢异常，并可能与体内炎症介质有关，诱发胰岛素抵抗[15]。

2.2 中焦——脾胃失和，燥湿不济

《灵枢·营卫生会》中有曰：“此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身”。中焦脾胃为“水谷之海”“太仓”，是化生代谢之场所，故有“中焦如沤”之言。从位置来看，中焦为人体中部，有沟通上下精微气血的作用，从气机看，脾主升清，将人体代谢的精华输布于上以奉养生身，胃气和降，以行腐熟食糜入肠，排除糟粕，故中焦为人体气机枢纽。中焦之气便是胃气，当胃气运行不畅，不能转运津液，津液停聚，导致中焦水湿泛滥，则易发本病，此多为实证，表现为形体肥胖、少气懒言、四肢困重、脘痞呕恶、舌苔白腻、脉濡滑等。“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”(《素问·奇病论》)，过食肥甘之品，后期发病之人，往往口渴不解，嗳腐吞酸，饮一溲一，出现消渴病变，多是因胃气不行，久病郁而化热，胃中实热灼伤阴液所致。当胃气不足，脾失运化，则食少纳呆、气虚乏力；胃失腐熟则胃脘胀闷不舒、嗳气频发；同时胃气不行，以致痰湿内停，故《济生方·痰饮论治》有言：“人之气道，贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患”。由此当中焦脾胃不和，运化失常，可致生痰化湿代谢异常[16]。目前现代医学认为代谢综合征多因胰岛素抵抗，机体胰岛素的异常分泌有关，实则多与中医胃气失和，或胃气亏虚相关。

2.3 下焦——少阳失枢，少阴气虚

张景岳有言：“少阳为枢，为阳气在表里之间，可出可入，入枢机也。”少阳为人体表里之间，气机转运的重要枢纽，中医认为少阳之气升发，则脏腑活跃，阴阳平盛。内经就有“凡十一脏取决于胆也”之说。当少阳枢机不利，气行不畅，则痰湿停聚，瘀血内生，必发为代谢紊乱，而生本病。手足少阳经为肝胆经，肝为春木，升发调达之脏，肝气不行，肝气郁滞，枢机不利木郁横逆犯土，则脾胃运化失职，临床表现可见患者多是情志抑郁或生气易怒，两胁部疼痛，善太息，食少纳呆，痛泻，或是胃中嘈杂、反酸等。《景岳全书》曰：“肾气充则火能生土，中气有所恃，脾气散精，三焦水道自能通调”，肾为先天之本，内藏先天之精是人体的根本，可化为元气，是生命活动的原始动力。“真气有名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋也。”当元气亏虚，不能激发脏腑经络的功能，脏器衰微，精微生化不足；且失于元气温煦，体内阴寒水湿较盛，发病之人常神情疲乏，气少无力，四肢水肿。目前临床可见诸多患有肾病者(如肾病综合征、肾炎等)，出现高血压、高血脂等异常代谢，发病原因往往与一些炎症因子相关，损害CHOP mRNA、GRP78mRN等因子，而出现胰岛功能异常等[17]。

2.4 湿郁痰聚为病变产物

中医对于本病的认识，多从肥胖论述。其中《望诊遵经》谓:“富贵者，身体柔脆，肌肤肥白，缘处深闺广厦之间”，说明深居简出、四体不勤可导致肥满，并介绍肥胖之人特点。朱丹溪有“肥白人多湿”，表明本病患者多是由于湿浊内蕴，而导致气行不畅，血脉瘀阻。同时痰湿停聚体内，郁而化热，痰热互结形成“浊毒”。《内经》就有“肥者令人内热，甘者令人中满”的论述,认为痰湿是贯穿代谢综合征发病的整个过程，因过嗜肥甘、劳倦多病等原因，引起机体水液代谢紊乱，出现湿浊内蕴，因湿邪特性，阻碍经络气机、脏腑气血，影响机体津液的调节输布而病发此疾[18]。现代医学认为本病的发病机制多是因为肥胖、饮食异常导致的机体胰岛素敏感性较低，大量胰岛素分泌引发的代谢异常，出现水钠储留、交感神经兴奋性增加等引起高血压，胰岛素抵抗则引起血脂异常。

3 论治

《济生方》曰：“若三焦气塞,脉道壅闭,则水饮停聚,不能宣通,聚而成痰饮,为病多端。”从标本来看，病在三焦，气化失司为病本，痰饮蓄积为病标，故而治疗当标本皆治，畅通三焦气机，节制人体病理水液代谢。

3.1 治上焦宣通

对于本病认识，上焦病多在气行不畅，导致气的代谢异常为主，治多以宣降，《灵枢·逆顺肥瘦》中言：“临深决水，不用功力，而水可竭也。循拙决冲，而经可通也。此言气之滑涩，血水清浊，行之逆顺也”。肥者发病，必责之痰湿，然言其传变，多是气行不畅。本病于上焦者，多与心肺相关，宗气运行不畅，气血停滞，津液不行，痰湿内停。故患者常表现为咳痰白滑，清稀，口渴少饮，胸中胀闷不适，语声低微，四肢不温，甚则呼吸困难，面色晦暗等，故而治当以畅宣上焦。因上焦属肺，极易受邪而肺气不畅，宗气流通涩滞，常用陈皮、枳壳、桔梗、黄芩、杏仁等药物，皆走行气分，同时畅湿祛痰[19]。气病到血分，宗气不行，血行涩滞，此时心中悸动、胸痹疼痛等，用川芎、元胡之类，具有行气活血之效。若是病久化热，损伤人体上部津液，出现口渴、口干、小便频数者，以消渴方，可加入黄连、生地、天花粉等。另外根据三仁汤特点，提出一焦病变必会影响其他部位发病，治疗应该适当注重中焦清利，下焦渗下，使湿邪有出入路径。

3.2 治中焦健运

《素问·灵兰秘典论》言：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”脾胃是人体后天之本，气血生化之源，为人体重要的代谢器官。“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”，当脾胃之气异常时，往往水湿停聚，故而中焦气化异常为发病的关键环节。疾病之成，为实证，多食则脾胃升降异常，燥湿不合，表现为胃脘不适、胸闷、食少、腹胀、腹泻等，治疗当健运。常用二陈汤为治疗方，方中陈皮、半夏为祛湿化痰要药，能去中焦邪气，并健运脾气；茯苓健脾利湿。若偏有热痰停聚，可予加减为黄连温胆汤。久病化热，胃阴枯涸，可予麦门冬汤或玉女煎。久病虚实夹杂，脾胃气虚，兼湿浊困重，证见少气懒言、神疲乏力、面色暗淡、下肢水肿、脉虚弱等证候，常用参苓白术散，以健脾渗湿。若是胃气匮乏较重者，可予补益肾气，先后天通补，如党参、益智仁、山药之类。

3.3 治下焦分经论治

朱丹溪认为：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”肝主疏泄，可行气、活血、布津液，当肝失疏泄，气机不畅，津液停聚形成痰湿之患。并肝为少阳，本是人体枢纽，代谢重要环节，故而肝经抑郁则发本病，现代医学认为诸多肝病，如脂肪肝、肝硬化等易引起人体胰岛功能异常而发病。临床患者多表现为肥胖、善太息、胁肋部胀满疼痛、时时头部胀痛等肝经循行部位的异常症状，结合患者舌白腻、脉滑等特点，故可诊断本病。治疗多以疏肝利胆之品，如行气方之柴胡疏肝散[20]。若是湿热停聚肝经，可表现为胁肋部灼热疼痛，肝经循行部位湿疹、黄疸等，此时可予龙胆泻肝汤。若是肝气抑郁化火上扰，则肝阴不能抑阳而阳气上亢，形成高血压病，治以天麻钩藤饮之类[21]。

少阴经为人体之根本，内藏元阴元阳，元气封藏之处所，有着激发和温煦人体气血津液代谢、脏腑经络活动功效。元气不足，脾肾阳虚，水湿之邪泛溢人体，则发病。病变者多四肢不温，肢体倦怠蜷缩，下肢水肿，食少懒言，口不渴，面色暗滞，脉象沉迟滑。用药必须多从壮肾火以暖脾土出发，可用肾气丸之类，加入菟丝子、山茱萸等益肾填精之品。

3.4 降浊化脂

因本病发病之人多是痰湿停聚体内，即使疾病发病病因也是病理产物，故而从湿浊论治本病当为要义。《傅青主女科》曰：“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者，人以为气虚之故，谁知是湿盛之故乎！”湿停于体内，气血运行涩滞，胞宫不养故不能受孕，从现代医学认识多囊卵巢综合征引起不孕，原因往往与代谢综合征引起女性激素紊乱相关。并且由于湿邪致病，病程较长、缠绵等特点，极易出现并诸多并发症，如湿邪停聚胸中，影响血行，则心脉闭塞不通，出现胸痹心痛[22]；湿停于脑，则发为痴呆健忘[23]。故治疗当降浊化脂，常用泽泻、山楂、绞股蓝等药物；若是痰盛气行不畅可以酌加陈皮、半夏、香附等；久病由痰致瘀，痰瘀集聚，则需逐瘀汤等。

4 总结与讨论

代谢综合征又称“X综合征”，有调查显示[24]美国男性和女性的平均BMI每年增加0.37% ，并且有1/3的青年人可能患有或是倾向患有代谢综合征。目前有认识到发展中国家本病的患病率逐年升高[25]。根据国际糖尿病联盟(IDF)2006年的《国际糖尿病联盟餐后血糖管理指南》，凡腰围大于94 cm的男性或是大于80 cm的女性；或是血脂、血压、血糖超过定值;或是有明确相关疾病诊断者即可诊断本病。所以本病患者往往肥胖,血糖异常，血脂较高，血压异常，伴随高尿酸血症等[26-27]。现代医学认识本病是胰岛素抵抗而引发的糖脂代谢异常，目前也没有针对性治疗，建议以控制血糖、血脂、改善饮食、提倡运动等治疗为主，所以患病个体选择性治疗偏多，依存性极差，加之社会、生活压力伴随着情志病，往往预后不良，常常出现多种并发症，如脑梗、冠心病、动脉硬化、高血压等一些老年病。中医从整体理论出发，应用辨证的思维探求本病，认为本病多是本虚标实之证，概因机体气机不行(气虚或是气郁)，导致机体水湿痰聚，气血运行受阻，故表现多肥胖而少气。治疗上多是以健运气机、祛除湿浊为要。但是本病易传化转变它病，另外湿浊停聚导致病程较长，患者治疗依存性差。中医辨证施治，以症推证，病证结合，但患者症状时有不显，故而不能及时推断病情，故需要中西结合，探求本病的病因及发病机制，从而更好的控制本病的进展。