巴豆调中作用初探

李俊圻，朱姝*，文愈龙，黄弈涵，张静

(1.山东中医药大学，山东 济南 250355；2.成都中医药大学，四川 成都 610075)

巴豆始载于《神农本草经》，言：“辛、温，主伤寒、温疟、寒热、破癥瘕、结聚、坚积、留饮、痰癖。大腹水胀，荡练五脏六腑，开通闭塞，利水谷道，去恶肉，除鬼毒蛊疰邪物，杀虫鱼。”由于历史局限性，经文中虽未直接说明其毒性，但将其归类到多毒的下品药。《神农本草经》谓：“下药一百二十五种，为佐使，主治病以应地。多毒不可久服。”魏晋时期明确指出巴豆的毒性，“巴豆，一名巴菽，神农、岐伯、桐君：辛，有毒；黄帝：甘，有毒”(《吴普本草》)。

五代时期《日华子本草》中载巴豆有“除风补劳，健脾开胃”之功，首次提出巴豆有健脾开胃的功效，明代《本草纲目》进一步指出：“峻用则有戡乱劫病之功，微用亦有抚缓调中之妙” 。阐明少量应用巴豆能够达到调理中焦的作用，为后世临床应用巴豆治疗脾胃疾病提供了理论支撑。

在2005年版《中华人民共和国药典》中含有巴豆霜制剂的内服中成药有29首，其中适用于治疗脾胃病证的中成药有17首[1]，当前以王氏保赤丸、胃肠安丸、小儿七珍丸、健儿药片、胃痛定片为代表的巴豆霜制剂中成药，仍然广泛应用于临床。说明巴豆炮制后在治疗脾胃系疾病方面有一定的作用，结合文献分析巴豆炮制后能散寒除湿、消积助运，能达到升降脾胃气机的效果，证实小剂量巴豆炮制品具有调中的作用，值得深入研究探讨。

1 泄泻

对于泄泻的病因病机，《素问·阴阳应象大论》有“湿胜则濡泄”，《素问·金匮真言论》有“长夏善病洞泄寒中”，《灵枢·师传》有“肠中寒则肠鸣飧泄”，指出寒与湿是造成泄泻的重要因素。元代《丹溪心法》在前人论述的基础上认为食积和痰积亦能引发泄泻。治疗寒湿、积滞引发的泄泻应求其根本，以“通因通用”之法，祛除邪实，恢复脾胃气机升降和肠道泌别清浊的功能。

通过梳理文献，发现巴豆治疗泄泻，多是饮食生冷损伤脾胃、寒湿滞留肠道所致。《医学启源》言巴豆有“去脏腑停寒”“消化寒凉及生冷硬物所伤”之效。巴豆味辛、性热，能散寒除湿、消积助运，与寒湿泄泻的病机相符。在《本草纲目》中有验案为佐证，如运用“蜡匮巴豆丸(巴豆、蜂蜡)”治疗一老妇因寒湿冷滞损伤脾胃致泄泻迁延不愈一案。与上案寒湿凝滞中焦致泻类似的案例，如“针头丸(巴豆、蜡)治疗夏月水泻不止”(《世医得效方》)，“黑神丸方(巴豆、杏仁、铛墨)治疗水泻不止”(《圣济总录》)。

巴豆除治疗单纯因寒湿冷积损伤脾胃所致的泄泻外，还能治疗寒湿阻滞肠络、气血壅滞引起的痢疾，如《全幼心鉴》曰：“治疗小儿下痢赤白以巴豆和百草霜为用” 。巴豆治疗寒湿泄泻或痢疾，是以其大热之性温里散寒，以其荡涤之功祛除湿浊。

实验研究表明小剂量的巴豆霜能够提高结肠上皮细胞Na+-K+-ATP酶的活力，有学者认为提高Na+-K+-ATP酶的活力，能为现代研究所认为的脾主运化、转输、布散提供能量支持[2-3]，进一步调节细胞膜离子通道对电解质的转运，纠正钠、钾离子比例的失衡，促进水液运化，改善肠道吸收，降低病理性肠蠕动过快，从而达到温阳、化湿、止泻的作用[4-5]。对急性腹泻、顽固性腹泻以及老年体虚的慢性泄泻具有良好的治疗效果，为其调中止泻作用提供了实验依据[6]。

2 积滞

《灵枢·百病始生》言：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。”此处所提到的“积”也包括儿科中的积滞。《保婴撮要》认为：“小儿食积者，因脾胃虚寒，乳食不化，久而成积。”《活幼心书》中指出：“凡婴孩所患积证，皆因哺乳不节，过餐生冷坚硬之物，脾胃不能克化，积停中脘。”积滞的发生多由脾胃阳气不足或伤食壅滞引起，在临床治疗上多以消食、导滞、助运为基本治则。

幼儿喂养以乳、食为主，乳食无度，壅积脾胃，易生湿化痰影响脾胃运转。钱乙在治疗幼儿积滞引发的脾胃系病证中善用巴豆进行组方配伍，能起到温中行气、消积助运之效。有文献统计《小儿药证直诀》中有毒中药应用频次，其中巴豆应用频率居第3位[7]。主要应用于小儿脾胃系疾病常见的厌食、呕吐、腹胀、腹泻等病症。例如钱乙在治疗小儿素禀虚弱，饮食无度，损伤脾胃，导致食积中焦之证，常应用“消积丸(丁香、缩砂仁、乌梅肉、巴豆)”温中行气、调中化滞，其中巴豆散寒、除湿、助运，以小剂量使用体现其“缓缓消坚磨积之效”[8]。与此相似的还有《千金要方》中的巴豆丸(巴豆、清酒)，《太平惠民和剂局方》中的紫霜圆(代赭石、赤石脂、杏仁、巴豆)，《幼幼新书》中的进食丸(丁香、肉豆蔻、木香、巴豆、五灵脂)等。

幼儿脏腑柔弱，易伤难养。一方面幼儿脾胃平素虚寒，消磨乳食之力弱，以致乳食停滞不化，多是“寒气在于脾胃之间，故使谷不化也”[9]，故饮食喂养需更加谨慎。另一方面伤食宿滞不化，需及时治疗，若久病迁延，脾胃损伤，以致形体日渐羸瘦，变为疳证。对此陈文中、杨士瀛等儿科医家认为小儿脾胃宜温宜运，才能运转枢机，以培生生之气。巴豆辛热能“去胃中食积”“和脾胃”[10]，能恢复脾胃正常的运化功能。在万应丹方论(《医学探骊集》)中康应辰[11]认为：“巴豆与群药配伍最能暖胃清寒，能够温脾助胃多进饮食”，并能体现“阳之动，始于温, 温气得而谷精运”(《名医方论》)之理。

国医大师张磊教授在《漫谈药量大小变化对治疗的意义》[12]中认为:“醒脏腑之困或唤起脏腑之性者宜用小量。” 巴豆虽有大毒，从本草文献、历代医案中来看小剂量的巴豆能够表现出醒脾胃之困的作用。现代学者也指出巴豆经炮制后毒性减小有调中健脾、消磨坚积、振奋脾阳的作用[13-14]。

现代研究证实小剂量的巴豆霜对人肠上皮细胞无明显的毒害作用[15]，能够调节胃肠激素水平，降低血管活性肽和P物质水平，能使胃酸分泌恢复正常，促进胃肠道消化功能，同时还能调节下结肠的往复运动，延缓其向下运动，表现出助“脾气”提升的作用[2-3]。表明在一定范围内小剂量巴豆霜能够调节胃肠的运化功能，为巴豆健脾开胃、消食化积提供了实验基础。

3 痞满

《素问·异法方宜论》言：“脏寒生满病。”《内经》认为痞满的发生多由正气不足，脾胃虚寒引起。《景岳全书》将痞满分虚实两端，张景岳认为：“凡有邪有滞而痞者，实痞也……有胀有痛而满者，实满也”，又指出“实痞、实满者，可散可消”。董建华[16]院士认为实证痞满多因邪犯胃肠，引起气机壅滞，水谷不行，导致气、血、湿、食、痰等郁积中焦，应消积导滞，祛邪通利。

在《脾胃论》《内外伤辨惑论》《兰室秘藏》中治疗饮食内伤与饮酒损伤时，巴豆属于高频用药[17]，可知李东垣善用巴豆配伍组方治疗饮食损伤、郁积脾胃所致的痞满。例如“雄黄圣饼子，治一切酒食所伤，心腹满不快……巴豆(一百个，去油心膜)”(《脾胃论》)，又如“感应丸，治虚中积冷，气弱有伤，停积胃脘，不能传化；或因气伤冷，因饥饱食，饮酒过多，心下坚满，两胁胀痛，心腹大疼，霍乱吐泻……巴豆(去皮，心膜油，研，七十个)”(《脾胃论》)，李东垣对寒冷积滞损伤脾胃所致的痞满擅长运用巴豆配伍治疗。

《内外伤辨惑论》指出：“胃主血，为物所伤，物者，有形之物也，皆是血病”，李东垣认为脾胃为“气血水谷之海”。“夫脾胃不足，皆为血病”，中焦阳气与水谷的运化和气血的运转密不可分。过食生冷硬物，脾胃阳气受戗，则运化无权，寒邪收束血脉进而气滞血涩，积滞中脘，以致食积、瘀血、气滞三者共见引发痞满。巴豆“治酒病膈气，能开肠胃郁结”[18],“导气消积，去脏腑停寒，心腹冷痛，气血凝……生冷硬物所伤”[19]。但运用时应合理准确地把握剂量和用法，以免亡血液，损真阴。李东垣善用巴豆配伍组方来治疗寒冷积滞损伤脾胃所致的痞满，以达到散寒助运，化瘀通络的目的[20-21]。

对于寒湿伤中引发的痞满多伴有胃脘冷痛、隐痛等症状。受到《伤寒杂病论》中九痛丸、走马汤等治疗心腹疼痛方剂的启发，后世医家在治疗此类痞满时也多效法于此。如《素问病机气宜保命集》载有煮黄丸(雄黄、巴豆)，《万病回春》载有三仙丹(白信、巴豆、黄蜡)，方剂中巴豆虽配伍不同，但在其中发挥的作用符合黄元御《长沙药解》中所说的“破沉寒冷积，止心疼腹痛”“破寒实而决郁塞”等论述[22]。巴豆散寒除湿以解中焦血脉之凝涩，消积助运以行中焦气机之郁结，使经络气血流通顺畅从而治疗痞满。

小剂量的巴豆霜能够降低消化道组织中P物质水平，使痛觉传递感、内脏敏感性降低；又能作用胆碱能受体，抑制乙酰胆碱与受体结合同时还能抑制毒蕈碱型受体与乙酰胆碱结合，使质膜上L型钙离子通道关闭，阻滞钙离子内流，抑制胃肠道平滑肌过度收缩，起到调节胃肠道功能紊乱、缓解消化道痉挛和脘腹胀痛的作用[23-24]。除此之外，小剂量巴豆还能治疗胆绞痛、胆石症、急性胆管炎发作引起的疼痛[25]。

4 巴豆调中的理论探讨

4.1 调中机理探讨

《说文解字》言：“调，和也”,调即通过药物调节气机，燮理五脏。中即中焦脾胃，气机升降之枢，能协助五脏六腑的气机升降，脾胃气机顺畅则周身气机皆调。通过燮理中焦脾胃枢机达到恢复和调整脾胃正常的运化功能，同时直接或间接治疗某些病证的方法谓之调中[26]。在调中的过程中还需要注意寒热、虚实、升降、气机、燥湿的把握[27]。脾胃是气血生化之源，后天之本，故《景岳全书》提出：“故善治脾胃者，能调五脏，即所以治脾胃也；能治脾胃，而使食进胃强，即所以安五脏也”[28]。

脾主升清，胃主降浊，脾胃应“法天之健”运转不息，纳运协调，才能确保运化水谷和输布精微的功能正常运行[29]。由于脾胃枢机的特点，在临床上容易寒邪凝滞影响枢机运转，湿邪阻滞影响脾气升清，饮食积滞影响胃气通降。“巴豆味辛，性热……浮也，阳中之阳也”[30]，入“脾、胃、大肠经”[31]，能够散脾胃寒湿，消脾胃积滞，符合脾胃多寒、多湿、多积的病理特点。

巴豆的这一特点符合张元素的论述，他认为巴豆“其用有三：导气消积一也。去脏腑停寒二也。消化寒凉及生冷硬物所伤三也……去胃中寒积”(《医学启源》)。因此诸多名医善用巴豆治疗婴儿幼童、年迈体衰、虚羸劳弱之人的脾胃系疾病屡见不鲜。医家在辨证论治的前提下运用巴豆散寒除湿、消积助运，以恢复脾胃枢机的升降，正是利用药物的偏性起到纠正人体气、血、阴、阳的失衡。并不因其有毒，将良药埋没，反而知药善用，屡起沉疴。

4.2 炮制

纵览历代医家应用巴豆治疗脾胃系疾病尤其重视炮制，如通过去皮、心、膜、油、壳等炮制生用，抑或通过熬、煮、炒、煨、烧等加热炮制熟用。用量更是以小剂量开始，如针头大、黍米大、麻子大、绿豆大等，并根据患者的病情和体质服用。古人对于峻猛之药应用擅长峻药轻投，使用过程中也非常重视对药物剂量的把握、剂型的选择、炮制的方法。现代研究也证实了一部分中药在临床应用过程中因剂量不同、剂型不同、炮制不同能够对人体起到双向调节的作用。例如巴豆炮制后小剂量应用可以治疗脾胃功能失常引起的心腹胀满、肠鸣泄泻、胁肋疼痛、呕吐等病症[32-33]，相对大剂量应用则有涤荡实邪、泻下通腑的作用。在安全剂量下巴豆炮制品能够根据机体的失衡状态，进行针对性调节，表现出泻下和止泻的双重药理作用[24]。

4.3 用药

医家应用巴豆治疗幼儿、老人、虚羸劳弱之人的脾胃系疾病，皆因“脾胃郁滞”引起。此三类人一则脏腑功能发育未全、一则脏腑功能衰退、一则久病孱弱中焦运化无权，饮食不慎容易引起脾胃郁滞，造成气机失常, 气机不畅首先影响中焦枢机的升降, 故诸郁发生脾胃当先。张景岳在《类经》中言：“凡土郁之病，湿滞之属也。”孙一奎在《医旨绪余》也指出：“土性贵燥，惟燥乃能运化精微，而致各脏也。壅滞渍濡，则郁。”对土郁的治法《素问》提出“土郁夺之”的论述。脾胃郁滞，中焦壅塞不行，不夺则愈加阻滞，易生变证。王冰注解“夺之”之法为下也。张景岳言: “夺，直取之也”，直接消除郁闭积滞，使敦阜之气调畅而无壅，并根据脾胃郁滞邪气的性质，予以消散、宣通等法[34]，使停滞在脾胃的浊秽消散于无形，“使浊秽得净,则土郁可平”[28]。前文所言“浊秽”与湿浊关系最大[35]，其次包括食积、痰饮、瘀血等，巴豆能散寒除湿、消积助运、“开窍宣滞”[36]“逐瘀血血积”[35]与寒湿秽浊郁滞中焦所引发的诸症病机相符。故薛己在《本草约言》中言巴豆：“盖能荡秽消积，则推陈致新，而脾胃从此和，血脉亦自此益。”结合上文中巴豆性味、功效和病机的阐述，小剂量运用巴豆可散寒除湿、消积助运，实现“夺之”之法，恢复脾胃枢机的斡旋之功，以解“土郁”之困，亦是顺木疏泄之性的治本之法[37]。

5 结语

通过古代文献的梳理以及现代实验研究可以得出在一定范围内小剂量的巴豆炮制品具有调中的功效。《日华子本草》所言巴豆“健脾开胃”具有一定的理论依据。健脾并非真正的补脾，实为在寒湿生冷损伤脾阳的病理状态下，祛除寒湿帮助脾脏恢复正常的运化功能。开胃，即通降胃气，消除浊秽积滞，纠正并恢复消化道正常的蠕动功能。对于中阳不振，寒湿秽浊阻滞中焦，巴豆能“荡秽消积，推陈致新”，恢复脾胃之升降。

《云起堂诊籍》认为“巴豆大伤脾胃”，此言值得商榷。对于不详查病机，不熟药性，动辄便用者，即使半分也会害人之命。但善用者，辨证准确能恰到好处，效如桴鼓。在脾胃阳气受损时，脾气欲升无力，胃气欲降无权，应用小剂量的巴豆炮制品，可一药多效，起到调畅中焦之功，还能助推群药共行药力。巴豆虽有大毒，但把握好“量-效-毒”关系，合理准确地使用仍然是治病良药。当今一提“毒”便立刻想到服之即毙的毒药，在先秦时期的医药文献中常以“毒药”统称中药，认为药物毒性具有普遍性。《类经》言：“药以治病，因毒为能，所谓毒者，以气味之有偏也。”临床用药治病皆是利用中药的偏性，达到纠正人体气血阴阳的失衡。从另一方面讲，药物的功效也是其“毒性”的一种特殊体现，在中医药理论指导下利用药物的这种“特殊性”，进行合理配伍，才能更准确切合复杂的病机。吴鞠通在《医医病书》言：“医者原以药之偏矫病之偏。如对症，毒药亦仙丹，不对症，谷食皆毒药。”在临床上应正确看待药物的毒性，才能不断提高对药物的认识、理解，最终达到“化毒为用”治疗疾病的目的[38]。如刘惠民先生轻投马钱子借其“牵机”之效治疗胃缓[39]，张亭栋先生应用小剂量砒霜借其“以毒攻毒”治疗白血病[40]，皆是有毒峻猛之药，在慎察病机，合理应用下均获良效。