从“脏腑娇嫩，形气未充”理论谈小儿哮喘之“伏痰”

兰春，周姗*，王孟清，邓羿駃，邓承果

(1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学 中医学国内一流建设学科，湖南 长沙 410208)

“哮喘”是小儿时期常见的一种具有反复发作特性的肺系疾病。哮指声响言，喘指气息言，哮必兼喘，故通称哮喘，临床以反复发作的喘促气急，喉间哮鸣，呼气延长，严重者不能平卧、张口抬肩、摇身撷肚、唇口青紫为特征，常在清晨或夜间发作或加剧[1]。其最主要的病变过程在于“外邪诱发伏痰”。“脏腑娇嫩，形气未充”是小儿时期最大的生理特点[1]。治病必须从生理和病理两方面入手，因此本文试从“脏腑娇嫩，形气未充”的角度来探讨哮喘发病过程中“伏痰”的演化过程及治疗方法，以求为临床治疗哮喘提供思路。

1 “脏腑娇嫩、形气未充”的渊源与内涵

小儿时期机体各系统和器官的形态发育都未曾成熟，生理功能都是不完善的[1]，历代医家均认为小儿脏腑功能不足，《灵枢·逆顺肥瘦》谓： “婴儿者，其肉脆、血少、气弱”[2]，明代医家万全根据钱乙的五脏虚实证治提出了著名的“三有余、四不足”理论[3]，从脏腑娇嫩的具体内容看，五脏六腑皆属不足，正如钱乙在《小儿药证直诀·变蒸》中所言：“五脏六腑，成而未全……全而未壮”[4]，但其中又以肺、脾、肾三脏不足表现尤为突出。肺主一身之气，小儿肺脏未充，主气功能未健，肺气娇弱，腠理不密，卫外不固，因而称肺常不足；小儿初生，脾禀未充，胃气未动，运化力弱，而小儿除了正常生理活动之外，还要不断生长发育，因而对脾胃运化输布水谷精微之气的要求则更为迫切，需求大而负担重，故脾常不足；肾为先天之本，主藏精，内寓元阴元阳，甫生之时，先天禀受肾气未充，后天脾胃充养又易失调，则肾精失于填充，这与儿童时期迅速长养的需求不敷所求，故称肾常虚[1]。

2 伏痰是哮喘重要病因

《素问·五脏生成》曰：“咳嗽上气,厥在胸中”[5]，《灵枢·五邪》言：“邪在肺,则……上气喘,汗出”[2]，为最早关于哮喘的记载。汉代医圣张仲景在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中指出曰：“咳逆上气，时时唾浊，但坐不得眠”[6]，具体描述了哮喘的典型症状，并在 《金匮要略·痰饮病脉证并治》中言：“膈上病痰，满喘，咳唾……必有伏饮”[6]，将其病因归属于痰饮中的“伏饮”。后世医家将这一思想继承与发挥，明·秦景明在《症因脉治·哮病》言：“哮病之因, 痰饮留伏, 结成窠臼, 潜伏于内”[7]，阐述了哮喘痰饮具有留伏、潜藏的特性；清·吴澄在《不居集·卷十七》中提到曰：“伏痰，略有感冒，便发哮嗽，呀呷有声”[8]，指出伏痰易被外邪诱发；清·陈修园在《医学实在易·哮证》曰：“哮症……痰窠结于肺膜，内外相应……寒气与肺膜之浊痰,狼狈相因，窒塞关隘，不容呼吸，而呼吸正气，转触其痰，鼾驹有声”[9]，详细说明了哮喘的发病为“邪气”与“伏痰”共同致病；清·李用粹对哮喘的发病进行了高度概括，指出“内有壅塞之气, 外有非时之感, 膈有胶固之痰, 三者相合……发为哮病”[10],现已为广大医家所接受，可见“伏痰”为哮喘发病的重要原因[11]。

3 “脏腑娇嫩、形气未充”与伏痰的生理病理关系

小儿“脏腑娇嫩、形气未充”的特点集中表现为“肺脾肾”三脏在形态和功能上的不足[1]，生理上的不足势必导致病理上的问题更加突出，“伏痰”的“生成、留伏、引动”因“肺脾肾”的不足也表现得更为明显。

3.1 伏痰易生多因“脾常不足”

“伏痰”其本质还是“痰”，是由于人体脏腑气化功能异常，体内津液代谢失调而生成的病理产物，留伏于体内。津液的运行与“肺脾肾”三脏关系密切。肺主气，主通调水道，肺虚不能主气，气不布津，津液聚而为痰；脾主运化，脾虚不能运化、转输津液，积湿生痰；肾主水，肾气不足，不能蒸化水液，停而化生痰饮[12]。故伏痰的产生与肺脾肾三脏功能不足均有一定的关系。但《医宗必读·痰饮》中明确指出：“脾为生痰之源”[13]，《素问病机气宜保命集·咳嗽论》也讲：“脾湿动而为痰也”[14]，清·周学海在《读医随笔·痰饮分治说》中直言：“痰则无论为燥痰，为湿痰，皆由于脾气之不足，不能健运而成者也”[15]，不难看出，众多医家认为痰的生成与脾的关系更为密切。

小儿“脾常不足”，一方面脾胃发育本身尚未完善，容易出现脾气亏虚。脾为中土，脾主运化，是水液代谢的重要枢转之所，脾胃运化失司，出现水液代谢困难，则聚湿生痰，导致痰饮的内生；同时又如《小儿药证直诀·腹中有癖》中所说：“脾胃虚衰……诸邪遂生”[4]，脾为后天之本，气血生化之源，五脏六腑的滋养均有赖于脾气的健运。脾属土，肺属金，脾病则母病及子，脾气虚则肺气虚；脾阳不足亦可累及肾，致使肾阳不足，脾脏功能不足可病及肺、肾，加深水液代谢的失调，使痰邪更易生成。另一方面小儿“生机蓬勃，发育迅速”[1],对营养要求大，而脾胃功能本就相对不足，导致脾胃负担重，加上小儿饮食不能自节，容易挑食、偏食，恣食肥甘厚味，而导致出现饮食不化，亦可形成“痰饮”，正如张景岳在《景岳全书·痰饮》中所说：“痰涎之化，本由水谷，使果脾强胃健……焉得留而为痰”“惟脾虚饮食不能消化而作痰者，其变最多”[16]，故在小儿时期伏痰更易生成。

3.2 伏痰留伏主因“肾常虚”

“伏痰”实为“痰饮留伏”，“痰”“饮”均为人体津液代谢失调所成，皆为阴邪，故“伏痰”的病邪性质也是属阴。伏痰的产生主要责之于脏腑对津液的运化功能不足；倘若体内阳气充足，气行则水行，同时阳气蒸化水湿，则津液运化得当则不会成为痰饮，已经产生的病邪也可快速消散。若阳气不足则痰饮不去，以至于越积越多，而出现留伏。故《金匮要略·痰饮》提出了“病痰饮者,当以温药和之”[6]的治法，清代医家叶天士又在《临证指南医案·痰饮》中提出了“外饮治脾，内饮治肾”[17]的法则，可见脾肾阳气的充足与否决定了痰饮的是否留伏。然肾阳为一身阳气之本，“五脏之阳，非此不能发”[16](《景岳全书·命门余义》)，脾阳亦需肾阳的温养，肾阳不足也易致脾阳不足，张仲景也有“夫短气有微饮……肾气丸亦主之”[6](《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》)的论述，由此可见伏痰的留伏确与肾脏有着特别的关系。

肾阳具有“温煦、推动、宣散”的作用，肾阳充盛则脏腑功能可充分发挥；肾气对于参与水液代谢的各个脏腑均有促进和调节作用。小儿“肾常虚”，肾阳虚弱、肾气不足，其宣散、温煦、蒸化之力相较成人明显不足，对脾阳的温养作用也不足，因此“痰饮”不化的现象更加明显。所以在小儿时期痰饮产生之后不易被蒸化和代谢掉，而容易留伏下来形成哮喘的宿根。

3.3 伏痰引动当责“肺常不足”

“哮喘”的发作是由于外邪诱发，触动伏痰，导致痰阻息道，肺失宣降，气逆而上。《类证治裁》言：“肺为气之主”[18]，肺主气，肺虚则不能主气，气不行津，聚而为痰，痰伏于肺，正如《医学从众录》中所言：“痰之成，气也，贮于肺”[19]，正是 “肺为贮痰之器”[10](《证治汇补·痰证》)，而伏痰的留伏之处自然也就在肺。伏痰自身便可阻塞气道，导致气机不畅,影响肺的宣发肃降功能，如若再加以外邪的引动，触动伏痰，痰随气升，气因痰阻，则气道的阻塞更加明显，而出现气促、喘憋、哮鸣。

小儿“肺常不足”，一方面肺主气而司呼吸，小儿肺气不足，其呼吸功能本就不足，小儿的呼吸频率明显高于成人，同时“肺为娇脏，难调而易伤”，肺容易损伤，一旦肺部有损伤就更容易出现呼吸异常，表现为喘息、气促，正如《小儿药证直诀·五脏病》中讲：“肺病，闷乱哽气，长出气，气短喘息”[4]。另一方面肺卫之气主司卫外，小儿“肺气娇弱”，卫外之力明显不足，正如《温病条辨·儿科总论》所说：“脏腑薄，藩篱疏，易于传变；肌肤嫩，神气怯，易于感触”[20],导致小儿时期极易感受外邪；同时肺居上焦，为“华盖”，六淫邪气由外而内，侵犯机体，最先、最易伤肺，这些原因均可使留存在肺中的伏痰容易被外邪所引动，造成肺失宣降，出现咳、喘等表现。

4 “脏腑娇嫩、形气未充”对哮喘“伏痰”的临床指导作用

哮喘的发病由于小儿自身“脏腑娇嫩，形气未充”的特点，使得“肺脾肾”三脏功能的不足对伏痰的“生成、留伏、引动”方面有特征性的影响，导致小儿时期容易出现“痰饮留伏、感邪而发”，临床治疗哮喘时我们不光要采用化痰的基本方法去治疗“伏痰”，还要结合小儿自身生理特点，通过对“肺脾肾”三脏的干预而进一步对“伏痰”的各个方面进行干预，方能达到治痰平喘、标本兼治的目的。

4.1 运脾治水以绝其源

针对伏痰的生成当以运脾健脾之法使小儿脾脏功能逐步加强，使中焦水液代谢之枢机作用的充分发挥，脾气健运，津液运行通畅，则痰无以生，常用白术、茯苓、山药、大枣等药，可选六君子汤加减，同时需注意饮食伤脾而生伏痰的情况，可用神曲、山楂、炒麦芽等；脾为后天之本，五脏六腑皆可因脾的健运而得到充养，补脾可使肺脾同补，脾肾同补，肺脾肾同治，以达到优化水液运行的作用，从源头阻止伏痰的生成。

4.2 补肾化痰以去其根

针对伏痰的留伏应当以温补肾阳、调补肾气的方法，提高肾阳对伏痰的蒸化作用以加强伏痰的消散，加强肾气对水液代谢的促进作用，防止其留伏，同时肾既得补，脾阳亦可得以温养。小儿“阳常有余、阴常不足”[3]，补肾阳时一定注意补肾阴，亦阴阳同补，方能“阴中求阳，阳中求阴”[12]，以求阴阳互济，补肾阳而不失肾阴，不使偏颇，常用熟地、附子等药，可选金匮肾气丸加减。

4.3 益肺祛痰以清其器

针对伏痰的引动当以益气固表、宣肺祛痰的方法，提高机体的卫外能力，减少外邪的侵犯，避免伏痰为其引动，气能行津，补气固表的同时亦能加强津液的运行，气行则痰消，同时因伏痰已贮在肺，必须通过宣降肺气之法，祛除痰邪，畅通气道。益气固表常用黄芪、太子参，可选方玉屏风散，宣降肺气可用炙麻黄、苦杏仁、桔梗、射干等药。

5 小结

小儿脏腑虚弱和功能不足是其基本特性，肺脾肾三脏的功能较成人有明显不足，导致伏痰的“生成、留伏、引动”更为容易和明显，伏痰的这一演化过程与三脏有密不可分的关系，各有侧重，亦有关联，当整体视之。治疗时当以补益作为基本思想，从伏痰的多个方面同时入手，进行三脏调补，使脏腑之不足得以补充，才能使伏痰无处以生、生而不伏、伏而不动，方可截断其演化过程，肃清伏痰，疾病向愈。以上皆是从“脏腑娇嫩、形气未充”而言，从本虚而言伏痰，需知小儿患病“易虚易实，易寒易热”[1]，当注意具体情况，不可以偏概全，贻误时机。