从肝脾论治桥本甲状腺炎的思路探析

王冰梅，张子默，李敬孝，岑岚风，甘宇,聂双莲*

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；3.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001)

桥本甲状腺炎(hashimoto’s thyroiditis，HT)是常见的自身免疫性甲状腺炎(AIT)之一，病因多样且复杂，发病率逐年上升，临床上多以弥漫性甲状腺肿大、甲状腺内淋巴细胞浸润与血清中甲状腺特异性自身抗体甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(anti-thyroglobulin antibodies,TgAb)水平升高为主要特征，甲功可正常或不正常，可发展成桥本甲状腺炎合并甲亢或桥本甲状腺炎合并甲减。有关HT的流行病学研究调查表明，女性患病的风险远远高于男性，女性与男性的发病率之比约为5∶1～10∶1，并且甲状腺自身抗体产生的阳性率在45～55岁为高峰年龄段，其患病率和发病率与地域特点呈现差异性，在碘充足地区生活的人群AITD发病率明显高于在碘缺乏地区生活的人群[2-3]。

HT确切病因虽未阐明，但已知的发病机制涉及了遗传易感基因与环境调节因素之间的复杂关系，目前主要与免疫及遗传有关。近年来，临床多应用含硒药剂、左旋甲状腺素钠片和糖皮质激素治疗HT，为疾病的首选药物，虽取得了一定的疗效，但仍然存在发生率高、停药后病情反复的不理想结果[4]。

桥本甲状腺炎，中医学虽没有明确定义，很多学者将其归属中医“瘿病”“瘿瘤”“气瘿”等范畴，情志内伤、饮食及水土失宜、体质因素、女性和素体阴虚者易感，以情志内伤多见。其病机关键为情志内伤，肝失疏泄，肝郁气滞，木旺乘土，脾土不盛其势，日久则脾虚，脾虚痰浊自生，气郁、痰浊壅滞于颈前，发为瘿病，以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征。病位主要在肝脾，可与心有关。故本病应从肝脾两脏调起，内安则邪自去，本文将着重从肝脾二脏角度探析治疗HT的思路。

1 以“肝”论治HT的依据

时至今时，众多医家均认可在五脏中，肝与“瘿病”关系最为紧密这一结论，正如严用和《济生方》所述: “夫瘿瘤者，多有喜怒不节，忧思过度，而成斯症焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气滞血瘀，为瘿为瘤”，直接诠释了瘿病的发病与情志失调关系最为密切。肝属木，主疏泄，其气升发，喜条达，恶抑郁，情志不遂，多愁善感，忧思郁结，肝失条达致肝气内郁，气机不畅，伤及津液，运行受阻，导致脏腑功能的紊乱或失常，形成湿、痰、瘀等病理产物，最后百病丛生，气血失和，气滞瘀阻，虚实夹杂，气血精津皆失正常，气滞、痰凝、血瘀集聚而形成瘿病。《灵枢·本神》言: “忧愁者，气闭塞而不行。”抑郁忧愁情绪贯穿疾病终末，均与病位在肝脏有关。另外，就经脉循行通路而言，足厥阴肝经“循喉咙之后”，肝经循行路线涵盖了甲状腺所处位置，故再次强调肝与甲状腺关系密切。再者，随着桥本疾病的病情发展，患者多有口苦、眼涩、目赤肿痛等症状，肝脏开窍于目，系目系，同样反应出本病的病位在于肝脏。

临床应用中，诸多教授都是从“以肝论治”角度为患者解除病痛，用药也多为入肝经之药。如在临床用药中出现频次较高的柴胡，柴胡归肝经，有疏散退热、疏肝解郁、升举阳气的功效。桥本氏甲状腺炎患者早期多为肝火炽盛证，主要表现为性情急躁易怒、怕热多汗、焦虑、口苦、五心烦热、寐差等高代谢症状。陈思兰等[5]以柴胡为君药自拟方剂治疗自身免疫性甲状腺炎；林兰[6]应用柴胡疏肝散和四逆散加减方，采用开郁疏肝法在临床实践中治疗HT，疗效显著；张毅等[7]运用“疏肝清火”法明显改善患者忧虑、脾气暴躁、颈前胀痛的症状，长期应用可降低TPOAb、TgAb的数值。

2 以“脾”论治HT的依据

HT患者在疾病发展过程中会出现一过性甲亢，而中后期多发生甲状腺功能减退的症状，以神经系统、消化系统、循环系统的低代谢症候群症状为主，比如倦怠乏力、少气懒言、肌肉疼痛、食欲不振、易汗出、记忆力减退、不寐、便溏等，究其原因责之于脾脏。因甲状腺激素是一种氨基酸衍生物，生物学作用中影响广泛，特别是对代谢的影响。在人体正常生理情况下，甲状腺激素其中最主要的作用是促进蛋白质合成，尤其是对骨、骨骼肌、肝等蛋白质的合成起到明显增加作用，当人体内甲状腺激素分泌过盛时，反而造成骨骼肌的蛋白质大量分解，因而消瘦无力[8]。而脾作为后天之本，气血生化之源，当体内气滞、痰凝、血瘀等多种病理产物阻碍气血运行，使得脾失健运，津液代谢障碍，痰饮水湿积聚，日久脾气亏虚，运纳无力，故出现少气懒言、食欲不振；清气在下，则生飧泄，故泄泻便溏；脾在体合肉，主四肢，肌肉的壮实可抵御外邪、保护内脏，当脾气虚弱时，故肌肉酸痛；脾为后天之本，肾为先天之本，脾肾先后天相互资生，肾中精气的充盈依赖于脾气运化化生的水谷精微的充养与培育，故脾气虚弱致肾经亏虚时，则现记忆力减退[9]。《素问·玉机真脏论》有云：“脾脉者土也，孤脏以灌溉四傍也”“夫子言脾为孤脏，中央以灌四傍，其太过与不及，其病皆何如”[10]。因此，脾气虚弱，脾失健运，气血乏源，致津液代谢障碍，机体内分泌循环失衡，也是HT发生的重要病机之一。高思华教授基于“肝脾肾同调理论主次把握”，提出以“固护脾胃”为中心，调肾固本为辅，多途径、多角度防治本病，为甲功正常期HT在中医临床的诊疗提供了新的思路[11]。马燕云等[12]用Meta分析法总结出应用益气健脾类中药联合西药的治疗方案在降低TPOAb及TgAb滴度、改善甲状腺肿大、提高临床疗效和中医症状方面明显优于单纯西药治疗，且患者预后良好。唐汉钧教授强调扶正健脾清瘿法，佐以补肾护阴，选用生黄芪、党参、白术、茯苓、灵芝、淫羊藿、柴胡、黄芩、麦冬及夏枯草等药物组合成方，经多年的临床应用总结，有效降低HT的抗体水平，患者病情明显改善[13]。

3 “肝脾同调”论治HT的理论渊源及临床应用

“肝脾同调”起源于我国古代唯物辩证法思想——阴阳五行学说的“抑木扶土法”，阐述了五行之间相生相克的规律，揭示了肝脾二脏相互之间是相辅相成、相互影响的关系，对诸多疾病都具有指导意义。著名医家赵献可在《医贯》[14]中提到：“世人皆曰木克土，而余独升木以培土”，即通过升达肝木之气达到培补中焦脾土的效果；《脾胃论·脾胃盛衰论》[15]有云：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是夏春之令不行，五脏之气不生”。肝属木，应春而生，脾属土，应长夏而运，肝之疏泄是脾之健运的前提条件，即应以疏散肝胆之火以化少阳之令，肝泄则脾安。自身免疫性甲状腺炎早期多以疏肝行气、清热解毒为主，后期当以温补脾肾为主[16]。张兰教授[17]主张在疾病早期从肝论治，多用清肝泻火之法，佐以柔肝，选用龙胆泻肝汤加减，疾病发展到中后期，重在温肾益脾，以逍遥散为基础加干姜、白术、黄芪等。丁治国教授[18]善用自拟方剂“清肝健脾消瘿方”治疗AIT，方中以柴胡、黄芩清肝泻火，疏肝解郁，重量黄芪以补脾气，资助脾胃运化，使水谷精微传化有得，气血津液运化有度，补而不滞，培土抑木，杜疾病发展之源。刘铜华教授[19]自拟方药“甲炎康泰方”，方中用柴胡、郁金为君药以调达肝气，夏枯草、穿山龙为臣药助君药清肝化瘀通络，另有黄芪、乌梅生津益气，以制约肝郁犯脾，配伍得当，治疗AIT疗效显著。吴谦在《名医方论》[20]所言:“肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉。若中土虚，则木不升而郁”，诠释肝脾并非相互独立而存在。黄丽娟教授[21]根据HT的进展趋势，总结出“清肝泻火-滋阴降火-活血化瘀-温补脾肾”的临床治疗原则，临床疗效证明确实可以有效降低抗体表达水平，患者临床症状明显好转。《金匮要略》有云:“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故HT虽常肝病为先，然易脾虚，故治肝之时勿忘补脾。若脾胃虚弱，生化不和，则应升发肝胆以行少阳之令，脾胃得肝之疏泄则运化自健，脾胃运化自如故能使机体“万安”。因此，调畅肝之气机的运行和促进脾的运化实为治疗HT的重要手段。

4 小结

综上所述，基于HT的病因病机及疾病发展过程中的证候表现角度，探索从“肝脾论治-肝脾同调”的理论角度论述其对治疗HT的有效性。看似简单的“肝脾论”，实则意义深远，人体是一个有机整体，缺一不可，各脏腑之间相互作用、相互影响，任其一功能失调，都会导致机体内环境的紊乱。因HT的发生发展是一个非常复杂的过程，本病病变之初，多为肝旺，随病变的发生发展，累及脾脏，故切不可拘泥于某一脏腑病变，应多角度、多领域探索，希望有更多的思路和角度解析AIT，为临床工作做出科学指导。