杜小利教授治疗多囊卵巢综合征之不孕症经验拾萃

赵文杰，杜小利，付钰莹

(1.宁夏医科大学，宁夏 银川 750004；2.宁夏医科大学 回医药现代化教育部重点实验室，宁夏 银川 750004)

多囊卵巢综合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)是以生殖功能障碍、高雄激素血症、胰岛素抵抗及糖脂代谢异常并存为特征的综合征，临床表现为月经异常、多毛、痤疮、肥胖、不孕、卵巢多囊样改变等[1]。其发病率约占育龄期妇女6%～10%[2]，占无排卵性不孕症的50%～70%[3]。中医古籍对“多囊卵巢综合征”无相关记载，依据其临床表现归属于“不孕症”“月经后期”“闭经”“崩漏”等范畴。

杜小利教授为全国第四批名老中医药专家学术经验继承人。宁夏医科大学硕士生导师，兼任宁夏中医药学会妇科专业委员会主任委员、中华中医药学会妇科分会常务理事。从事中西医结合妇产科临床、教学及科研工作20余年，临床中善用经方，集诸家之长，对PCOS之不孕症治疗积累了丰富临床经验。本人有幸师从杜小利教授，受益匪浅。现将其治疗PCOS不孕症经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

《傅青主女科》云：“经水出诸肾”[4]，即肾藏精，精化血，以维持月经之正常。肾为先天之本，肾气不充，天癸不盛，则冲任亏虚；脾胃为后天之本，脾胃虚弱，运化无权，水湿代谢失常，聚湿生痰，日久化瘀，瘀阻胞宫，经水不调；女子以肝为先天，肝失疏泄，气机不畅，则月经不调。如此脾肾不足，肝失疏泄，血虚精少，痰瘀阻遏冲任，经血未能如期而至，氤氲失时，难以成孕。可见，肝脾肾三脏功能失调是导致PCOS发病的重要原因。

杜教授认为PCOS的发生涉及多个脏腑，病机以肾-天癸-冲任-胞宫轴功能失调，肝脾肾脏腑功能紊乱，冲任气血失和，痰瘀互结所致。病位在胞宫、冲任，变化在气血，临床多以肾虚血瘀、肾虚肝郁、脾虚痰湿、痰瘀互结为主。

2 治疗特色

2.1 辨证论治，善用经方

杜教授善用经方，结合多年临床经验，认为本病多以肝脾肾三脏功能失调为本，痰瘀互结为标，谨守病机，治疗当以补肾健脾、祛湿化痰、逐瘀调经为法。以经方苍附导痰丸加减治疗本病(苍术、香附、陈皮、枳壳、半夏、茯苓、胆南星、生姜、神曲、薏苡仁、黄芪、川芎、当归、山药、桑寄生、续断、菟丝子、杜仲、甘草)。方中苍术燥湿健脾，香附理气宽中，行气消痰，共为君药；陈皮、半夏、茯苓燥湿化痰，理气和中，共为臣药；枳壳下气散结，胆南星燥湿化痰，生姜温中化痰，神曲化痰开胃，薏苡仁健脾化湿，川芎、当归活血祛瘀，补血之虚，祛血之瘀，黄芪、山药健脾益气，菟丝子补肾益精，桑寄生、续断、杜仲补益肝肾、调理冲任，以上共为佐药；甘草调和诸药，兼为使药。诸药合用，共奏燥湿化痰、补肾调经之功。现代药理研究证实，苍附导痰丸加减方可改善卵巢血流动力学、促进卵泡发育，有效提高痰湿内阻型PCOS患者排卵率及妊娠率[5]。

2.2 周期疗法，攻补兼施

杜教授强调结合月经周期辨证用药对提高疗效至关重要。根据胞宫、冲任、气血阴阳虚实变化，施以不同治法。月经期：血海由满而溢，血室正开，胞宫泻而不藏，治宜活血调经，常加药物桃仁、红花、益母草等；经后期：胞脉空虚，阴血不足，血室已闭，胞宫藏而不泻，治宜滋肾养血，促进卵泡发育，常加药物枸杞子、桑椹子、女贞子、补骨脂等；经间期：在肾中阳气鼓动下，阴阳转化，阴精化生阳气，出现氤氲之候，治宜补肾活血、通络促排，在滋肾养阴基础上少佐仙灵脾、仙茅、鹿角霜等以达阳中求阴；经前期：阳气渐长，达到“重阳”状态，冲任、胞宫气血满盈，治宜行气活血，常加药物延胡索、丹参等。现代药理研究发现，补肾阳药物具有雌激素样作用，可有效改善体重，调节卵巢功能[6]。

同时，杜师根据具体情况灵活用药：兼肾虚者，加蛇床子、枸杞子及鹿角霜、紫河车等血肉有情之品补肾益冲任；痰多湿盛、形体肥胖者，酌加皂角刺、石菖蒲以化痰通络；痤疮明显者，加紫花地丁、栀子以清热解毒、化浊通腑；卵巢增大明显者，加昆布、海藻软坚散结；胸胁胀痛者，加郁金、玫瑰花疏肝理气；卵巢包膜厚卵泡难破裂者，加皂角刺、路路通化瘀通络。

2.3 生活调摄，好孕常驻

相关研究发现，生活方式干预可改善PCOS患者内分泌代谢指标、恢复正常月经周期[7]。杜师认为规律生活节奏、合理饮食结构、适当体育运动、积极控制体重有利于PCOS患者恢复正常月经周期。《调经宜和气篇》云：“妇人多气，以深居闺帷，性情不能舒畅，兼之忧思忿怒，执拗妒忌，肝火无时不动，每每郁结，以致月事不调。”[8]长期情志不畅会导致内分泌失调，故杜师注重心理治疗，对情绪不稳定的患者积极疏导，加强心理安慰，及时进行行为矫正。

3 病案举隅

患者孙某，女，30岁，已婚，教师，2020年7月15日初诊。主诉：未避孕未孕4年，停经3个月。月经史：13岁月经初潮，周期30天，经期4～5天。末次月经：2020年3月15日，经期4天，量少，色暗，有血块，经前小腹部疼痛，经期无其他不适。现病史：婚前月经规律，近4年月经稀发，周期最短3个月，最长6个月，曾口服黄体酮胶囊，效果不佳。身高160 cm，体重72.5 kg，平素痰多，恶心、乏力，腹胀，头发油大易脱落。舌质略紫，舌苔灰薄，脉沉涩。既往性激素检查示：FSH：5.18 mIU/mL，LH：17.35 mIU/mL，E2：38 pg/mL，PRL：14 pg/mL，P：069 ng/mL，T：5.24 ng/mL。阴道彩超示：双侧卵泡均>12个，提示双侧卵巢多囊样改变。(男方精液常规正常)

西医诊断：原发不孕症；多囊卵巢综合征。中医诊断：不孕(痰实血瘀，冲任失调)。中医治疗：化湿涤痰，行气活血，调理冲任，予以苍附导痰丸加减。处方：苍术15 g，香附12 g，陈皮15 g，清半夏10 g，胆南星10 g，茯苓15 g，白术15 g，防己10 g，黄芪20 g，薏苡仁20 g，醋莪术10 g，益母草15 g，桃仁10 g，红花10 g，川芎10 g，川牛膝10 g，熟地黄10 g，甘草6 g。14剂，水煎服，1日1剂，温服。西医治疗：先调理月经周期，再促排卵，予黄体酮注射液，20 mg×5支，肌肉注射，次日起每日1次，连用5日。医嘱：监测基础体温。

二诊(2020年8月1日)：月经来潮，LMP：2020年7月26日，经量较前增多，色暗，行经前后无明显不适，痰多、腹胀明显缓解，舌脉同前。月经周期第5日，上方去桃仁、红花、川牛膝、莪术、防己、薏苡仁，加当归10 g，丹参15 g，枸杞子12 g，淫羊藿10 g以增强活血调经，适当补益肝肾、调理冲任，促进卵泡发育。10剂，水煎服，1日1剂。西医治疗：氯米芬片，每日50 mg，月经第5天起，连服5日；戊酸雌二醇片：1 mg，每日2次，月经第5日开始，连服21日。

三诊(2020年8月11日)：月经周期第16天，未出现透明样拉丝白带。二诊处方去枸杞子、熟地黄，增加益母草用量至20 g，加丝瓜络12 g，路路通10 g以活血，透关窍，促排卵。4剂，水煎服，1日1剂。

四诊(2020年8月15日)：月经周期第20天，基础体温(BBT)上升4天，第3～4日有下降趋势。舌略紫，脉微涩。三诊处方去益母草、丹参、丝瓜络、路路通以减轻活血力度，加菟丝子15 g，枸杞子12 g，蛇床子10 g，桑寄生15 g，杜仲15 g，续断10 g增强补肝肾益冲任，促黄体生成之功。10剂，水煎服，1日1剂。

五诊(2020年8月28日)：月经周期第34天，BBT上升17天，查尿妊娠试验阳性。舌略紫，苔薄白，脉滑。中药处方：黄芪30 g，党参15 g，白术10 g，当归10 g，白芍15 g，陈皮15 g，柴胡10 g，菟丝子15 g，桑寄生15 g，巴戟天15 g，杜仲10 g，续断15 g，鹿角霜12 g，熟地黄15 g，紫河车10 g，甘草10 g。14剂，水煎服，1日1剂。遵此疗法，服药至孕2月，无不适，停止服药。

按：本案患者青年女性，婚后未避孕未孕4年，停经3个月，血清生殖激素示：FSH：5.18 mIU/mL，LH：17.35 mIU/mL，LH/FSH>2；阴道彩超示：双侧卵泡均>12个，提示双侧卵巢多囊样改变。即诊断为“多囊卵巢综合征”。该患者以肥胖、痰多、恶心、乏力、月经稀发为主要特征，其痰壅湿盛明显；经期腹痛、经量少、夹血块、月经稀发、舌略紫、脉沉涩等表明有瘀血存在，二者相互影响。故辨证为痰实血瘀、冲任失调。治疗当以涤痰为主，祛瘀为辅；待痰消后在以活血为主，涤痰为辅，兼调冲任补肝肾。初诊基础方以苍附导痰丸加减为主，方中白术、茯苓健脾益气，防己祛风除湿，薏苡仁健脾利湿，配用黄芪扶正利水，使泻中有补，涤不伤正。同时，患者月经稀发4年，现停经3月，故加桃仁、红花、醋莪术、益母草、川芎、川牛膝等活血化瘀之品以活血调经。首方中及时配用黄体酮注射液以调经保护子宫内膜。二诊患者痰湿症状较前明显缓解，恰逢月经周期第5日，故治疗以活血调经益冲任为主，化痰祛湿为辅，上方去桃仁、红花、川牛膝、莪术、防己、薏苡仁，加当归、丹参、枸杞子、淫羊藿以增强活血调经，适当补益肝肾、调理冲任，促进卵泡发育。此期，使用戊酸雌二醇以调理月经周期，氯米芬片以加快排卵速度。同时，相关研究发现，运用补肾活血类中药治疗不孕临床效果满意，可明显提升患者的排卵率与妊娠率，改善血清性激素水平，值得临床推广应用[9]。三诊正值排卵期，故加用丝瓜络、路路通，加大益母草用量以活血透关窍，以促使卵子顺利排出。四诊，月经周期第20天，加菟丝子、枸杞子、蛇床子、桑寄生、杜仲、续断等以补肝肾益冲任。即在下一周期尿妊娠试验阳性，获孕成功。

4 结语

杜教授治疗本病以补肾健脾、化痰祛瘀为法，通过周期疗法，根据不同症状随症加减，做到个体化治疗，发挥中医药多系统、多靶点的调节作用，使机体恢复阴阳平衡状态，达到治疗目的。此外，杜师崇尚经典，尊古而不泥古，对现代医学亦颇有研究，善于汲取新知，以求最佳疗效。研究表明，少量戊酸雌二醇与氯米芬联用可促进子宫内膜生长，有效提高临床妊娠率[10]。故杜师对急于怀孕的患者，善于结合现代医学的相关检测手段，依据实际情况适时给予黄体酮、戊酸雌二醇、氯米芬以增加优势卵泡数，提高排卵率、妊娠率。