推拿治疗原发性高血压的机制研究

段正庭，叶森林，陈东男，冯 跃

(成都中医药大学 针灸推拿学院，四川 成都 610075)

原发性高血压(Essential hypertension，EH) 是常见的心血管综合征，体循环动脉压升高是其主要临床表现[1-2]。EH是心脑血管疾病最重要的危险因素，目前口服西药是其主要治疗手段[3-4]。2015年高血压抽样调查指出我国成年人EH的治疗率和控制率并不理想，分别为45.8%和16.8%[5]，较低的控制率可能和药物的副作用及终身服药的局限性有关[6-7]。因此，寻找更加简、便、廉、效的降压治疗手段十分重要。

中医历代古籍并无“高血压”病名，依其临床表现，可归属于“眩晕”“头痛”“耳鸣”等范畴，多由肝肾阴虚、肝阳上亢所致[8]。推拿作为中医外治疗法的重要组成部分，有平肝潜阳、熄风明目、清脑安神之效[9]。现代研究也证实推拿有即时降压效应[10-11]，特别是对动态脉压有良性调节作用[12]。Meta分析结果显示推拿联合降压药治疗EH的疗效较单用降压药疗效更佳，副作用更少，且能明显提高生活质量[13]。随着临床研究的不断深入，推拿降压的机制研究也有了不少新进展。本研究总结近5年来推拿治疗EH的研究文献，从内分泌机制、神经机制、血管调节机制3个方面综述推拿降压的机制研究概况，为推拿降压的普及推广提供科学依据。

1 推拿治疗EH的内分泌机制研究

目前普遍认为肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活性异常参与了EH的发生、发展[14]。近年来的研究表明，RAAS可通过两条拮抗轴对血压起调控作用：一是血管紧张素转换酶(ACE)-血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)-血管紧张素Ⅱ1型受体(AT1R)轴缩血管、促进血管平滑肌细胞增殖；二是血管紧张素转换酶2(ACE2)-血管紧张素1-7(Ang 1-7)-Mas轴扩血管、抑制血管平滑肌细胞增殖[15]；而AngⅡ又在这其中发挥关键作用：①直接参与了心血管的重塑，致使心血管硬化，增加了外周阻力；②与血管受体、肾脏受体、中枢受体结合，使全身血管收缩，同时增加了对水和钠离子的重吸收，扩充了血容量。这最终导致两条拮抗轴的作用水平失衡，RAAS激活而血压上升[16]。

王鸽鸽等[17]采用七味三芎汤联合三步九推法治疗EH，结果显示推拿治疗组相较于对照组，患者收缩压(Systolic blood pressure，SBP)及舒张压(Diastolic blood pressure，DBP)水平改善更为明显，肾素(PRA)、醛固酮(ALD)及AngⅡ水平下降幅度更大，焦虑状况、睡眠状况及情感职能评分改善明显，生活质量得到提高。这表明推拿疗法可通过抑制RAAS，减少水钠潴留，发挥降压作用；而焦虑状况、睡眠状况及情感职能评分的改善则可能与AngⅡ表达受抑制有关[18]。

2 推拿治疗EH的神经机制研究

2.1 推拿对中枢神经系统的影响

中枢神经系统是人体神经系统的主干，接受全身各处的传入信息，经其合成加工后再传出指令，由于神经反射的特性，其对血压水平的干预最为迅速。既往研究证实，推拿作用于体表可以激活相关大脑皮层，这从侧面反映推拿可能通过躯体-内脏反射路径干预血压[19]。近年来的研究进一步证明，中枢神经系统功能异常与EH直接相关，且通过参与外周病变间接导致EH的发生[20-21]。

王敏玉等[22]运用功能磁共振技术，发现相较于推颈中线对照组，推桥弓组治疗后，EH患者SBP下降更为明显，且丘脑与小脑、扣带回、中央前回功能连接度降低，与屏状核、脑岛、额上回等功能连接度增高。这表明推拿降压的中枢机制之一可能是通过调节EH患者丘脑的异常静息态功能连接而实现的。

2.2 推拿对周围神经系统的影响

既往学者对推拿降压的周围神经机制进行研究，主要认为与刺激颈动脉窦压力感受器有关[23]。该感受器能感受压力刺激，并产生电信号传入延髓及下丘脑的心血管神经元，抑制交感神经，兴奋迷走神经，继而降低心率，扩张血管，使血压下降[24-25]。近年来兴起的压力感受性反射激活疗法(Baroreflex activation therapy，BAT)是通过在颈动脉区植入装置，对血压起良性调控作用[26]。此外，颈动脉体嘌呤能受体也被证实为控制高血压的新药物靶点[27]。上述研究均表明推拿能通过刺激颈动脉体，对内脏神经产生影响，从而控制血压。

3 推拿治疗EH的血管调节机制研究

3.1 推拿对血管内皮细胞功能的影响

血管内皮细胞可通过分泌收缩因子和舒张因子对血压调节产生影响。一氧化氮(NO)是血管内皮细胞产生的舒张血管因子，主要起扩张血管、调节血管张力和血管重塑的作用。内皮素(ET)是血管内皮细胞产生的收缩血管因子，也是目前作用最强的缩血管因子，可以强力收缩血管并促进平滑肌细胞增殖。NO与ET相互拮抗，当二者平衡被打破，ET水平上升时，痉挛的血管增加了外周血管阻力，最终导致血压上升。

黄菲[28]研究观察三物降压汤联合通经调脏法推拿对EH患者ET、NO的影响，发现相较于西药对照组，治疗组ET降低幅度与NO升高幅度均更大。张盼[29]在“通经调脏”法推拿治疗EH的研究中发现，较之耳穴贴压组，推拿治疗后能明显使ET水平下降。上述研究结果表明，推拿可通过调整ET与NO的平衡，调节血管内皮细胞功能，解除痉挛，扩张血管，引起血压下降。

3.2 推拿对血管弹性的影响

血管弹性是维持血管正常生理功能的基础，脉动正是血流与弹性血管壁持续作用的结果。血管弹性下降贯穿EH的始终，既降低了血管系统对心脏泵血的容纳量，同时又增加了脉动对靶器官的冲击损害。

安明华等[30]利用血管回声跟踪技术观察轻度EH患者常规用药联合推拿治疗前后的血管弹性变化。结果显示，推拿组经过2个月治疗后，颈总动脉顺应性(AC)较治疗前显著升高，僵硬度(β)、弹性系数(Ep)、脉搏波传导速度(PWV)较治疗前明显下降，且除PWV外，改善程度均优于药物对照组。这表明推拿可通过改善血管弹性，增加血管系统对心脏泵血的容纳量，从而发挥降压作用。

4 结语

许多研究结果表明推拿治疗EH疗效好，安全性高，其干预机制也是通过多靶点、多路径实现的：①通过降低PRA、ATⅡ及ALD水平，抑制RAAS，减少水钠潴留；②从中枢调节EH患者丘脑的异常静息态功能连接，从外周刺激压力感受器，抑制交感神经，兴奋迷走神经，降低心率，扩张血管；③微观上调整ET与NO的平衡，调节血管内皮细胞功能，解除血管痉挛，宏观上改善血管弹性，增加血管系统对心脏泵血的容纳量。由于EH机制的复杂性，仍有许多作用机制尚未阐明，认识未得到统一，其临床研究亦存在许多不足：①推拿手法、作用部位、手法力度及治疗时间没有得到统一，未形成诊疗规范；②大部分研究仅观察即时降压效应，缺乏对长期疗效及其机制的观察研究；③试验设计有待完善，缺乏对阴性结果的反思总结；④推拿降压机制研究的广度及深度均有所欠缺。现阶段对推拿降压机制的研究基本着眼于经典路径，随着研究的不断深入，对基因靶点、细胞分子等新路径的研究逐渐提上日程，将为推拿治疗EH提供更多科学依据。