从阴虚血瘀论治糖尿病及其血管病变研究进展

刘建帅，何卫东

(1.福建中医药大学，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004)

现代医学研究认为，糖尿病(Diabetes mellitus，DM)是由环境、遗传因素相互作用所导致的一种以胰岛素分泌缺陷和(或)作用障碍而引起的以机体长期高血糖状态为特点的代谢综合征。DM是目前世界三大慢性疾病之一，对人民群众的健康造成严重威胁。据研究显示，我国DM患者在逐年递增，2015-2017年约有11.2%的成年人患有DM[1]。虽然目前我国DM的控制率、治疗率以及知晓率有一定提高，但总体水平依然较低[2]。DM控制不佳可导致持续的高血糖状态，从而引起血管病变，这是该病的首要致死因素[3]。因此，预防和治疗DM及其并发的血管病变是该病的治疗要点。DM的血管病变在中医学中属“消渴”脉络病变，中医认为阴虚是消渴的基本病机，血瘀贯穿消渴的病变始末[4]。消渴脉络病变多为血瘀证[5]，“阴虚”与“血瘀”是近年来的研究热点。本研究通过收集从阴虚血瘀论治DM的相关文献，分析、归纳防治该病的有效方法。

1 古代中医学关于糖尿病的论述

早在《内经》便有消渴的记载，《灵枢·五变》言：“血脉不行……故为消瘅”，指出血液运行滞涩可造成消渴。但是这只是消渴病机中的一环，《内经》认为其病因与嗜食肥甘厚味，以及五脏亏虚有关，病机主要是饮食失调导致的“内热”。《太平圣惠方》提出：“五脏精液桔枯竭，经络血涩……遂成斯疾也”，认为精液衰竭，血行滞涩致瘀，瘀阻经脉，脉络受损，影响荣卫二气运行，热气无法消散，聚而煎灼津液，形成消渴，这已经进一步认识到阴虚致瘀，继而致消这一病机。张子和发现其并发症有“痤痱”“疮癣”“聋盲”等，但是未认识到引起并发症的具体机制。张景岳认为：“此三消者……有虚火者，以真阴不足也”，即导致消渴的阴虚主要是肾阴虚。叶天士总结前人思想结合自己的临证经验将病机归纳为“阴亏阳亢，津涸热淫”。

综上，古代医家已经提出消渴的病机是“阴虚为本、燥热为标”，并且初步认识到阴虚血瘀可导致该病。但是对于消渴的治疗尚未认识到活血祛瘀的重要性。此外，古代医家也已经发现了消渴的部分并发症，但是古代医家对于消渴导致其并发症的原因及消渴并发症的预防和治疗尚无明确论述。

2 现代中医理论关于糖尿病的论述

直到20世纪70年代末期，祝谌予教授经过临床实践提出“糖尿病挟血瘀证”理论，开发葛根、丹参这一创造性活血对药[6]。此后，国内医家才开始了解到，“血瘀”的重要性，兴起活血化瘀治疗糖尿病的研究。南征先生[7]认为该病的病因是“一源多支”，其中阴虚即是“一源”，“多支”指血液瘀滞、燥热内盛、气虚三种病理特征，说明了“血瘀”不单单是兼挟证，在南征教授看来已经和传统认识中的“燥热”有同等地位。衡先培教授[8]更加注重血瘀在消渴病变中的影响，认为血瘀既是消渴病的病因，也是该病的病理改变，血瘀往往与多种病机共存。这些理论都提示我们在消渴的临床治疗中，应该始终注意辨证应用活血化瘀法。

徐寒松教授[9]认为“中焦脾虚为消渴之本，血瘀致消渴变病丛生”，故在临床中善于运用“虚瘀并治”之法论治该病。说明消渴的病性是本虚标实，在消渴变病中“标实”主要为“血瘀”，因此采用“虚瘀并治”常有良效。吕仁和教授在祝谌予教授学说基础上，进一步提出了“微型癥瘕”学说[10]。该学说认为消渴病久，病位累及脉络，瘀、热、痰三种病邪在脉络中胶结乃成“微型癥瘕”，因为全身皆有脉络行经，因而可出现各种DM并发症。该学说与现代医学中动脉粥样硬化斑块有不少相通之处。

综上，阴虚血瘀是糖尿病及其脉络病变的重要病机，养阴活血是该病的重要治法。

3 从阴虚血瘀论治糖尿病及其血管病变

3.1 证候分布研究

高嘉良等[11]对299例DM患者开展调查，发现气阴两虚约占39.5%，阴阳两虚约占25.4%，在夹证中夹瘀占55.5%。朱子勤等[12]经过文献数据分析和挖掘，发现糖尿病伴冠心病的病因，“阴虚”“血瘀”在病性证素分布中位于第二名和第三名。杨丽平等[13]对350位糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)(Ⅲ—Ⅴ期)进行证候统计分析，发现本虚证在Ⅲ—Ⅴ期前两名中都有阴虚证，而血瘀证是各期标实证的首要证候。可知，在2型糖尿病各期肾病患者的本虚证中，阴虚证都占重要地位，而血瘀证是该病标实证的主要证型。

综上所述，基于证候分布研究，通过对科研文献及临床调查的统计和数据进行挖掘，可知“阴虚”“血瘀”是该病的重要证素。

3.2 从阴虚血瘀论治糖尿病的研究进展

单留峰等[14]将益气养阴活血法与西药相结合作为试验组治疗糖尿病患者，与对照组相比发现试验组可以更有效地改善患者的胰岛素抵抗和腹胀、腹泻、口干等临床症状，降低低血糖的发生率。提示我们养阴活血法治疗糖尿病可通过改善胰岛素抵抗，增强降糖效果，还能降低西药的不良反应，改善临床症状。王林等[15]经实验研究发现，石斛合剂能降低DM大鼠肝肾中的内脂素和血糖水平。内脂素能通过影响肝糖原的释放升高血糖，并且会损害肝肾功能。提示我们石斛合剂除了有助于降糖外，还可能对DM大鼠的肝肾功能有一定的保护作用。王欢等[16]使用丹蛭降糖胶囊治疗DM患者24周，发现治疗组eNOS升高，而Hcy、ECE较观察组降低。研究表明Hcy可诱导动脉粥样硬化钙化，是糖尿病独立危险因素之一[17]。由此可见，王欢等[16]采用的丹蛭降糖胶囊可以通过保护内皮功能，预防血管病变。杨明华等[18]发现糖瘀康不仅能降低DM大鼠的血糖、血脂、胰岛素抵抗，还能降低ET、cAMP、MDA含量，并且升高SOD、NO，说明基于活血化瘀法研制的中成药糖瘀康颗粒可以通过抗氧化应激改善糖尿病大鼠的高血凝状态及血管内皮功能。颜佳博等[19]发现滋阴活血解毒方可以降低在人体细胞内的AGEs，同时抑制RAGE/NF-κB/mTOR 通路表达。糖尿病患者AGEs升高，AGEs及其受体结合可以通过刺激细胞内氧化应激，从而介导各种炎症反应，继而导致DM的各种并发症[20]。因此，该方可通过抑制炎症与氧化损伤，预防DM并发症。

综上所述，养阴活血类方药不仅能增强降糖疗效，还能通过保护内皮功能，预防糖尿病并发症。

3.3 从阴虚血瘀论治糖尿病血管病变的研究进展

3.3.1 糖尿病大血管病变 陈晓枫等[21]研究发现在DM脑梗死患者的康复治疗中应用通脉降糖胶囊，患者证候积分及神经缺损评分较前明显改善。张翕宇等[22]研究发现，采用参芪复方能使DM大血管病变大鼠的氧化应激指标OX-LDL与MDA降低，氧化应激保护指标GSH-Px和SOD水平升高，并且可降低硝化应激指标3-NT，说明该方具有调节氧化应激、抑制硝化应激、防治DM大血管病变的作用。刘林等[23]使用益血方治疗DM脑梗死大鼠3周后，观察发现L-1β、IL-6及TNF-α等炎症因子水平降低，大鼠脑器官病理有所改善。炎症的动态变化是导致糖尿病动脉粥样硬化的重要因素[24]，说明益血方可通过抗炎作用治疗糖尿病脑梗死。

总之，养阴活血类方药具有抗炎、抗氧化应激、抗硝化反应等作用，可改善糖尿病大血管病变患者的临床症状及预后。

3.3.2 糖尿病微血管病变 陈向东等[25]发现益气养阴活血利水复方能改善糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)患者的视网膜微循环，从而改善视力。曾志成等[26-27]进一步将上方与西药相结合治疗DR患者，发现可以有效改善患者黄斑水肿症状，并且能有效降低VEGF、TNF-α、sICAM-1、IL-6水平。实验表明该复方可通过抗炎保护内皮细胞治疗DR。刁良彪等[28]采用消渴保肾汤与西药结合治疗DN，结果显示试验组UAER、U-MA降低，说明该方具有保护肾功能的作用。符杨浠等[29]应用参芪地黄汤干预IV期DN患者，结果显示观察组血液流变学指标、尿白蛋白降低，说明参芪地黄汤可通过改善肾脏血流动力学保护肾功能。宋纯东等[30-32]采用益气养阴活血方喂养DN大鼠3周后，检测其肾组织，发现WT1、Nestin水平升高，TRPC6、RhoA、肾质量及肥大指数降低；其中Nestin可维持足细胞的形态和功能；而TRPC6、RhoA与足细胞损伤有关，该方可以通过保护足细胞治疗DN。

综上所述，滋阴活血类中药可以通过抗炎和保护足细胞、内皮细胞功能从而治疗糖尿病微血管病变。

4 结语

随着现代医学对DM的深入研究，中医对消渴及其脉络病变的认识也日新月异。“阴虚”是消渴的基本病机，“血瘀”是导致消渴病变的首要因素，因此应该重视“阴虚血瘀”在消渴及其脉络病变中的作用，将活血法贯彻于消渴病治疗的始终。现代证候分布研究亦证明了阴虚血瘀在消渴中的地位至关重要，现代研究发现，具有养阴活血效果的方药如石斛合剂、丹蛭降糖胶囊、糖瘀康、滋阴活血解毒方、通脉降糖胶囊、参芪地黄汤、益血方、消渴保肾汤等具有缓解症状、降糖、增敏、缓解高血凝状态、调节氧化应激、抑制硝化应激、抑制炎症反应、保护内皮细胞和足细胞等作用，对防治糖尿病有重要作用。

然而目前各糖尿病指南与教材的辨证分型中尚无“阴虚血瘀”这一证型，相关临床研究纳入标准缺少规范，因此需要更多的证素研究，制定统一的证型标准。此外，我国老年DM人数众多，且大部分有血管病变[33]，中医认为老年人多虚多瘀，但是目前尚缺乏从阴虚血瘀治疗老年糖尿病的临床研究，因此需要关注老年群体，验证从阴虚血瘀防治老年DM的疗效，为老年人健康及DM的防治探索有效方法。