基于“筋出槽，骨错缝”理论探讨骶髂关节错缝的手法治疗进展

郭 领，谢 冰，周明明，王扬坤，李文华，彭韵秋

(1.广西中医药大学 骨伤学院，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530001)

临床上，因各种原因导致的骶髂关节结构上的改变或损伤(包括但不局限于骶骨与髂骨的关节面之间解剖关系的旋转、偏移错位)而引起的腰臀部疼痛及功能障碍为主要表现的临床综合征称为骶髂关节紊乱症，又称骶髂关节错缝、骶髂关节半脱位[1-2]，中医学将其归属为“筋出槽、骨错缝”的范畴[3]。主要临床表现为腰臀部范围的疼痛及不适，疼痛部位及性质不一致，以髂后上棘为中心约10 cm的骶髂关节区域钝痛多发，有些病人可合并腹股沟区、坐骨结节区或下肢放射性疼痛[4-5]。作为引起腰腿痛的病因之一，约15%～25% 的非特异性腰痛起因于骶髂关节病变，不仅严重影响人们身心健康还大量耗费社会医疗支出[6-8]。目前，关于该病的诊断主要基于病史、症状、体征等，放射辅助检查(X线、CT扫描或MRI)的诊断价值不高，更多用于排除及鉴别其他疾病[4，7]。且由于骶髂关节激惹试验假阳性率高，仍然缺乏诊断的金标准。研究表明，使用基于骶髂关节激惹试验及关节内浸润试验的完整临床评估体系是诊断骶髂关节功能障碍的最低标准[9]。本病可发生于任何年龄段人群，但女性较男性多见，可能与骶髂关节的两性型差异及分娩期间的体内激素变化有关，司机、会计、重体力劳动者、年轻运动员为好发人群[1，10]。临床上根据不同的病因、病情特点可选择手术治疗或非手术治疗，目前非手术治疗仍是大部分患者首选的治疗方式[11]。非手术治疗中的手法治疗在针对本病的病因治疗及症状改善上具有明显优势，故临床运用最广泛[12]。

1 关节错缝与“筋出槽、骨错缝”的经典阐述

关节错缝与“筋出槽、骨错缝”在理论上相通。《说文解字》曰：“筋，肉之力也；腱，筋之本，附着于骨”，中医认为筋与骨是密切相关的，即独立存在又相互联系。《难经》云：“四伤于筋，五伤于骨”，伤筋与伤骨密不可分；根据现代解剖学定义[13]，“筋”的实质可视为人体内肌肉、肌腱、韧带、筋膜，甚至神经等一系列组织，而“骨”是骨骼及相关关节形成的人体基本框架。《伤科汇纂》曰：“……脊筋离出位，致于骨缝裂开蹦……”，其中提到的“脊筋离出位”即筋出槽，“骨缝裂开蹦”即骨错缝，筋出可致骨错，虽然韧带及肌肉在加强关节稳定性时起着重要作用，但是它们过高或过低的活动度都会导致关节紊乱[1]。《伤科补要》曰：“……骨缝叠出，腰筋僵硬”，骨错亦可致筋出，不同关节结构的病理变化同样会引起附着于关节的韧带、肌肉功能障碍[1]。这些伤科论著阐明了筋伤与骨病的联系，由此可见，历代医家虽各抒己见，却均一致认为关节错缝、紊乱甚至半脱位等筋骨相关性疾病的主要病机为“筋出槽、骨错缝”，以其为基础的“筋骨劲强”“筋骨平衡”理论对诸多脊柱退行性疾病的治疗上有指导意义[14-15]。

2 手法治疗骶髂关节错缝的理论研究

2.1 手法治疗骶髂关节错缝的中医认识

中医学著作中手法治疗本病的记载由来已久，手法包含了推拿、按摩、正骨、整脊等。《医宗金鉴》曰：“手法者，正骨之首务……当先揉筋，再按其骨。”[3]其中提及若“筋出”“骨错”则当务之急行手法治疗，由此可见手法治疗在中医骨伤科学的地位。中医认为外邪侵袭或内伤劳损均可导致气血运行不畅，不通则痛，不荣则痛，引发筋骨损伤，相应的手法治疗或松解、或正骨可以使“筋出槽、骨错缝”最终恢复至“骨合筋舒”的正常状态[16]。有学者认为，“筋出槽，骨错缝”后筋骨正常的“宗筋主束骨而利机关”功能受到影响，故无法达到生理状态的“筋骨平衡、骨正筋柔”，而出现一系列筋骨疾病，在“筋骨”理论的指导下运用手法治疗是中医骨伤科的基本思路[17]。另有学者认为，不仅要关注筋骨失衡引起的“筋出槽、骨错缝”，还要关注“筋骨失健”带来的后期恢复问题，故可运用推拿手法理筋整复配合传统练功或现代康复训练使骨正筋柔、筋骨强健，从而达到“筋骨劲强”的状态[14]。

2.2 现代生物力学对手法诊治骶髂关节错缝的指导意义

随着人体解剖学的逐步发展完善，对于骶髂关节错缝在“因”的分析方面有了更深刻的认识。骶髂关节是髂骨与骶骨不规则耳状面经纤维囊固定的一种“滑膜关节”，其活动受到骨盆周围肌肉、韧带的严格限制以维持其稳定性，活动度小故也属于“微动关节”，它将脊柱与骨盆相连，参与运动和负荷，在脊柱与下肢之间的转移，对于吸收骨盆区域的机械和扭转应力至关重要，是骨盆应力中心[1，18-20]。

Hammer等[21]研究骶髂关节软骨和韧带在骨盆稳定性中的作用，认为骶髂关节软骨及众多周围韧带在协助骨盆运动过程中十分重要，其中骶髂骨间韧带应变最大，耻骨韧带应变最小。杨金星等[22]同样认为骶髂骨间韧带能有效防止骶髂关节移位，在限制垂直移位时作用最大。从骶髂关节周围肌肉层面分析，骶髂关节被身体中一些最大最强壮的肌肉所包围，包括竖脊肌、髂腰肌、腰方肌、梨状肌、腹斜肌、臀肌、腘绳肌和盆底肌等，它们通过腰椎和臀部下肢间接作用于骶髂关节，支持和限制骶髂关节的运动。Pel等[23]研究表明腹横肌和盆底肌在骶髂关节稳定性中发挥主要作用，因为它们使骶髂关节间的压缩负荷增加，而使剪切负荷减少。Le Huec等[9]发现背阔肌、臀肌和腘绳肌是加强骶髂关节的三种活动肌，行手法治疗和运动锻炼前首先要确保它们得到强化。骶髂关节周围肌肉及附属组织功能性下降影响骶髂关节动力性稳定，骨盆骨骼本身或受韧带影响发生异常影响骶髂关节静力性稳定，在各种致病因素侵袭或体内内环境及生物力学改变发生时，发生了一系列以疼痛为主的相关临床症状。因此治疗骶髂关节错缝引起的腰腿痛关键在于疼痛症状的缓解及功能障碍的改善[24]，整骨类手法可以纠正骶髂关节结构上的异常，恢复骶髂关节静力性稳定，理筋类手法可以强化肌肉筋膜及韧带应力，恢复骶髂关节动力性稳定，同时做到缓解症状、改善功能障碍两个关键点，最终达到“筋骨和合”的状态[16]。这也是本病大部分患者首选手法治疗的原因。

3 手法相关治疗的应用及其研究

3.1 单纯手法治疗

张柳娟等[25]根据作用于不同部位节段的力臂长短及骶髂关节斜行方向特点，使用林远方整脊手法治疗骶髂关节错缝症，将整脊手法分为短杠杆微调手法和长杠杆手法两种，其中前者较后者比较，避免力量沿多个应力传递链后分散或消耗，该手法利用力学杠杆原理，避免了使用蛮力进行复位损伤局部软组织的缺点，在临床治疗中取得良好疗效。

郭汝松等[26]在生物力学的指导下对骶髂关节相关病机进行解析，运用林氏正骨手法治疗骶髂关节紊乱症。认为使骶髂关节动、静力性稳定达到生理平衡状态，是治疗骶髂关节相关疾病的关键，并将手法步骤详分为两步：首先通过抬高患肢约 45°(患侧髂前上棘脱离床面)呈悬空位，为后续手法提供有利条件；其次再实施合适的力度控制下的“爆发力”纠正错位。合理的体位配合可控的手法力度手法更容易作用于病变中心，并在注重纠正错位的同时强调恢复骶髂关节周围肌群的功能，达到“筋顺骨正”的效果，在临床运用中疗效值得肯定。

刘洋等[27]对比产后骨盆环损伤综合征患者运用不同手法治疗后的疗效，结果提示其所运用的韦氏骨盆整复手法疗效优于传统推拿手法。表明脊柱重力线、孕产期内分泌、椎管内注药镇痛及产后休息失当是造成产后骨盆盆环损伤的主要发病机制，当骨盆复合体在各方向上错位时，骨盆周围肌肉韧带会产生姿势性代偿，久而久之刺激骶髂关节感觉神经引发相应神经症状，如腰臀部、下腹部或下肢疼痛。其中骶髂关节错缝在产后骨盆环损伤的病机中占有重要成分，而合韦氏骨盆整复手法以“骨正筋柔”为目的，纠正异常的骨盆环结构，增强脊柱-骨盆-下肢承重力线的力学稳定，从而达到缓解和临床治愈的目的。

郭艮春等[28]同样研究美式整脊疗法与推拿手法治疗妇女产后腰骶疼痛的疗效差异，结果提示在减轻疼痛及改善活动功能方面美式整脊疗法较推拿手法效果更好。美式整脊疗法治疗根据错位的偏移方向不同，将痛点进行编码，然后针对性进行定点复位，手法轻快精准，针对性强，操作方便，安全有效，因此更容易被患者所接受。

3.2 器械辅助下手法治疗

器械仪器辅助下的手法治疗是近年来治疗骶髂关节损伤的一种新探索。黄伟昌等[29]在肌骨超声引导下手法治疗产后骶髂关节错缝，通过肌骨超声检查了解病变关节的情况和评估关节功能状态，为诊断和治疗本病提供更可靠的信息，提高手法治疗的准确性和有效性。此外，由于肌骨超声能显示病灶与周围组织的关系，可进一步提高手法治疗的安全性。王平等[30]应用美式整脊床冲击手法治疗骶髂关节紊乱症，美式整脊床是一种降落台机械辅助设备，患者卧于整脊床上全身处于放松状态，医者在美式整脊床的辅助下行手法治疗，可调节力量和作用时间，准确定位，使施加的力直接作用于关节痛点，且防止用力过大导致二次损伤。

3.3 其他疗法联合手法治疗

在其他疗法中，针刺因疗效迅速，被众多医者推崇。针刺治疗以中医经络腧穴理论为基础，通过刺激相应腧穴达到疏经通络、调和阴阳的目的。刘国振等[31]在针刺治疗的基础上实施脊柱微调手法治疗，通过针刺患者上髎、肾俞、委中、关元俞、居髎、膀胱俞穴位，降低局部肌张力，促进血液微循环，同时联合脊柱微调手法整复错缝关节效果显著。周帅等[32]运用“筋骨相因，首责之筋”的治则，使用芒针透刺结合后扳拔伸法治疗骶髂关节错缝，在特殊进针点刺激应激点方向，并以行针手法配合腰部被动运动以柔筋；再运用后扳拔伸法，通过旋转骨盆实现髂骨在骶骨上的运动助其复位，效果显著。何静平等[33]使用电针结合手法整复治疗骶髂关节综合征，先以电针的低频连续波缓解局部疼痛，松弛肌肉，再以手法对骶髂关节进行微调复位，在治疗骶髂关节后错位时效果明显。

除使用较多的针刺疗法，其他诸如耳穴按压、针刀、功能锻炼、微波辅助等其他疗法在与手法治疗的配合上也发挥着重要的作用。周春华等[34]将耳穴治疗与手法治疗相结合，治疗腰椎术后引起的骶髂关节紊乱症，利用磁疗刺激腰骶椎、臀、坐骨神经、交感等耳穴疏通经络气血，调节神经平衡及消炎镇痛，同时结合松解类手法理筋复位，发现长期疗效更优于封闭治疗。魏文广等[35]认为从长期疗效来看，针刺、整脊配合功能锻炼对于产妇产后骶髂关节错缝导致的疼痛症状效果更明显。通过针刺、整脊缓解疼痛改善功能，再行功能锻炼增强骨盆周围肌肉韧带耐力，增强骨盆稳定性防止复发，经综合治疗后疗效确切。侯新聚等[36]治疗骶髂关节错缝时先用小针刀松解粘连，释放关节间压力，再配合手法整复错缝，恢复骶髂关节静力性、动力性稳定系统，结合两者优点疗效明显。安伯维[37]将微波康复理疗应用于关节损伤的患者，使用微波联合推拿整复手法治疗骶髂关节后错位，通过微波改善病变部位血液循环，加速炎症吸收，再对错位的骶髂关节实施针对性推拿整复手法，对患者腰椎功能改善情况效果显著。

4 总结及展望

手法治疗是中医伤科治疗筋骨伤病的常用方法，本文基于“筋出槽、骨错缝”理论探讨手法治疗骶髂关节错缝，具有相关性、传承性与连贯性。综上所述，各种治疗方法均有其独特优势，但无论是单纯手法治疗还是联合疗法均以达到“骨正筋柔”的治疗目的为主，即恢复骨盆及其周围软组织得正常生理结构，改善其作为力学承载中心的动静力及稳定性。

但目前研究仍存在一些问题：第一，在诊断及疗效评估上缺乏共识性的标准：大部分诊断及疗效评估依靠患者主观感受及医者的临床经验，虽然随着科学技术的不断进步，骶髂关节的生物力学研究及影像技术取得一定进展，但因骶髂关节本身作为“微动关节”的特殊性，对于该疾病的诊断及疗效评估还需待进一步研究[38]。第二，缺乏大样本、多中心的临床研究数据：虽然近年来关于骶髂关节错缝的研究文献日渐增多，但无论是在近期疗效观测还是长期疗效追踪方面，多以临床病例报告为主，仍然缺乏大量研究数据的支持。因此对于存在的问题，还需要不断完善，以造福更多患者。