基于OBE理念的中医妇科教学查房探索与体会

赵秀萍，马小娜，贾 静，朱秀娟

(北京中医药大学第三附属医院妇科，北京 100029)

中医妇科学是中医院校临床医学专业的重要课程之一，涉及女性经、带、胎、产及杂病范畴，是理论性及实践性较强的一门学科。因女性生殖解剖系统较为复杂，加之临床妇科检查时涉及患者隐私，尤其对于男性医学生而言,直接接触妇科患者的机会较少，因此无法将理论知识与临床实践很好地结合在一起，无法达到预期的教学成果[1]。教学查房是临床教学工作中最生动、最直观的教学活动之一，能全面反映医学生对医学知识和临床实践技能的综合运用能力，不仅需要临床带教教师具有扎实的临床知识储备及崇高的教学素养，还需要引导和启发学生建立临床思维能力，这是中医临床教学过程中不可或缺的重要环节。

基于成果导向教育(outcomes-based education，OBE)理念，强调实践教学，以收获实践成果为导向，根据学生的需求和渴望获得的知识能力，反向设计教学目标和教育教学过程的教学方式[2]。基于OBE理念的教学查房过程，更重视学生在查房后能够掌握什么，获得什么能力，以实现预期教学成果为依据，以学生课后反馈为驱动，教师应注意学情分析和总结，根据学生的实际情况调整教学方案，分层次教学、因材施教，使教育教学过程真正做到可持续改进[3]。

1 教学查房现状

教学查房作为临床附属医院的主要教学活动之一，不仅可以了解学生的基础理论知识水平及临床素养，更有利于医学生将专业知识在临床实践技能中得到升华，激发并培养其临床辨证思维能力，其过程及质量的好坏将直接影响教学效果[4]。目前各中医临床教学医院已将教学查房纳入日常工作，并已获得初步成效。但在实施过程中也暴露出较多的问题，主要表现为：①临床教师带教时间有限，经验不足，部分教师教学目标不明确，不能做到分层次教学，讲解、扩展内容过多，缺少中医临床知识讲解，侧重西医临床诊治，重点不突出，不能在教学查房过程中起到启发、引导的角色，不能充分展现中医药治疗疑难疾病的优势。②学生中医临床专业知识掌握不牢固，积极性不高，中医病历书写欠规范，四诊信息收集不全面，汇报病史过程成了“背诵课文”。③学生临床动手能力较差，专科查体不熟练，步骤混乱，要点遗漏情况屡见不鲜。④讨论环节缺少积极性和主动性，师生互动少，其他观摩学生成了“观众”，最后演变为查房教师的个人讲座。因此，针对目前中医教学查房暴露的弊端，不断完善多维度、多系统的教学查房设计，真正实现以学生作为教学查房主体，重视学生需求，以教学成果为导向的教学查房改革势在必行。

2 教学查房前准备

教学查房前的准备包括时间及地点的准备、典型病例筛选、专业知识储备、参加查房人员及物品准备等诸多内容，缺一不可。

2.1 时间及地点的准备

教学查房为教学医院的日常工作应得到充分重视，对于时间和地点的安排也尤为重要，目前查房教师多为各科室的高年资主治或副主任医师以上临床医生，他们同时还承担着科室较多的临床工作，因此首先应保障查房教师的查房时间不与重要临床工作相冲突，查房地点应空间充足，并具备查房及进行专科查体的条件，妇科教学查房地点多在示教室和妇科病房进行。

2.2 病例及患者的准备

教学查房的目的是通过临床典型病例了解特定疾病的发展及诊治过程，以提高医学生临床素养。查房教师应选择具有代表性的临床典型疾病作为查房病例，该病例能充分反映疾病的发生、发展并具备中西医诊治过程。尤其注重优势病种、临床路径病例筛选。此外，要注意查房前做好沟通，签署知情同意书，患者生命体征平稳，具有良好的配合度，能充分配合完成四诊信息收集及临床专科查体等工作。

2.3 理论知识的准备

查房教师和学生应提前对查房病例进行熟悉了解，并复习相关中、西医基础理论知识，查找国内外中西医诊治相关文献及最新进展，尤其要关注中医治疗疾病的相关优势及方法。

2.4 人员和物品的准备

教学查房人员包括查房教师，教学秘书、主治医师，查房学生及主管护士等，查房前可发布教学查房通告，其他医学生也可观摩参加，查房教师提前制定教学查房计划，包括本次查房的疾病、教学查房的目的、形式、学情分析、教学目标及注意事项等。准备物品主要包括患者病历、查体所需听诊器、叩诊锤及多媒体设备等。

3 教学查房设计—学情分析

学情分析是指教育教学过程中根据不同学生综合情况进行分析和评判，包括对学生教育、生活及环境等层面的多角度个体差异的全面分析。教学前学情分析是医学院校培养高素质人才的重要基础，是教学设计的重要组成部分，同时也是师生相互信任和情感交流的主要方式[5]。

3.1 本科实习生

本科实习生作为临床教学中的重要群体，刚刚完成临床理论知识的学习，该阶段的学生学习任务繁重，考试压力大，对于中医妇科理论知识掌握不够，部分学生对临床实践学习好奇又陌生，部分学生对中医妇科学习缺乏兴趣。因此，带教教师担负着将学生从教室过渡到病房，从理论学习向临床实践平稳过渡[6]，并担任激发学生对中医临床学习兴趣的重任。因此，对于本科实习或见习学生，教师在教学查房过程中应着重关注如何使学生刚刚学习过的理论知识得到升华，同时又能认识到学习中医妇科学的重要性、激发学习兴趣，培养学生关爱生命、尊重生命。

3.2 专业研究生

随着社会及国家对医学高素质人才要求的不断提高，临床专业研究生群体逐渐增多。目前，专业研究生培养已和住院医师规范化培训并轨进行[7]，但目前专业研究生生源不同，又来自于不同专业，培养管理过程不严谨，且实习轮转科室较多，部分研究生还要进行实验及跟师学习，临床实践学习时间不足，无法保证基础理论知识与临床实践的有机融合，不能获得良好的教学效果。作为临床带教教师要明确临床专业研究生的培养目标是将理论知识与实践操作能力的结合，同时还要培养其具有较强的科研能力，学习临床科研方法反哺临床，不断用严谨的科研方法解决临床问题，这样才能培养出全面、高层次的实践能力过硬的综合型高素质医学人才[8]。

3.3 规培住院医师

住院医师规范化培训作为重要的毕业后医学教育，对培养临床高层次医学人才，提高医疗服务质量极为重要[9]。该阶段的规培医师大部分已考取临床执业医师资格证，具有一定的理论知识和基本的临床操作技能, 但尚缺乏具体学科专业理论知识、临床技能、医患交流、人文素养等临床综合技能，需进行多系统、全面的规范化培训[10]。妇科住院医师规培的培训方法和模式有其特殊性，要更注重住院医师辨证论治能力和临床应变能力，培养医学人文素养[11]。但由于规培住院医师生源不同，规培基地教学质量及教学能力不同，再加上规培期间规培工资偏低，特别是在北上广等一线城市生活压力较大，很多规培医师无法全身心投入培训，从而导致各地住院医师规培质量参差不齐[12]。因此，对于规培医师的教学查房设计和实施要侧重住院医师获取运用专业知识及解决临床问题的应变能力，同时还应兼顾规培生工作、生活、心理等因素，帮助其顺利完成规范化培训。

4 教学查房实施

4.1 本科实习学生

该阶段学生刚刚结束课堂理论学习，是从教室走到病房，从学生转变为医生的过渡阶段。以妇科“宫颈鳞状上皮内病变”为例，对于该阶段学生不能讲解过于深入，需在查房前给学生布置了解宫颈病变的临床诊治规范，从知识层面引导学生掌握中医药治疗该疾病的方法及优势，培养学生学习中医妇科的兴趣和积极性，建立中医药治疗疑难病的信心。查房过程中让学生在床旁对患者进行望闻问切四诊信息收集，讲解中医妇科带下病、癥瘕病相关理论知识，示范妇科检查基本操作如双合诊、阴道分泌物及TCT、HPV的取材，观摩中药保留灌肠，妇科常用针刺、艾灸、阴道纳药等中医适宜技术操作，使其对中医妇科临床医师基本的临床操作有直观的了解，适当扩展知识点，帮助学生了解鳞状上皮、柱状上皮、原始鳞柱交界、转化区等基本概念，涉及患者隐私且不宜公开演示的操作如宫颈活检、阴道镜可通过多媒体、手术光盘等方式进行展示讲解。讨论和总结时可通过引导和提问的形式循序渐进地帮助学生掌握宫颈病变的诊治规范以及中医药治疗方法，注意多以鼓励、启发式言语引导，增加学习信心和积极性。

4.2 专业研究生

专业研究生已具备较为扎实的理论及临床基础，对于研究生教学查房应更重视提高其临床思维能力、实践能力、医患沟通能力、科研创新能力等综合素质[13]，转变临床专业角色，将理论与实践相结合，深化中医药治疗妇科疾病的理解和研究。但由于其来自不同专业，对于妇科临床知识的掌握程度可能良莠不齐，因此，在学生入科时进行摸底测试，初步了解不同专业、年级研究生对中医妇科专业知识掌握程度，并以问卷调查的形式，了解学生对本次教学查房渴望达到的目的和需求，根据测试及问卷情况进行教学查房设计。另外对于专业研究生还要注重科研能力的提升和培养，仍以“宫颈鳞状上皮内病变”为例，教学查房前1周，查房教师引导学生查找国内外最新研究文献，在临床实践中让研究生掌握文献的检索方法，同时了解国内外诊治宫颈病变的最新进展。查房过程中更侧重以学生为主体，汇报病历、收集完整四诊信息，完成床旁查体，实践妇科检查、宫颈细胞取材，查房教师参与引导学生整合理论知识，示范规范查体、正确宫颈TCT及HPV取材，引导学生掌握宫颈细胞学取材技巧、阴道镜检查、活检指证及操作注意事项，了解阴道镜活检术后常见并发症及处理方法等。讨论环节可通过PBL、TBL等教学方法，引导学生发现临床问题、并解决临床问题，增加团队协作能力。查房教师严格掌握规范手卫生和无菌操作，引导学生体恤关怀患者，言语和蔼，查体动作轻柔，树立良好的医德医风。

4.3 规培住院医师

目前规培住院医师作为一线医师的主要群体，担负着较为重要的临床工作，对于这部分青年医师更重要的是培养其处理临床常见病、急症患者的实践能力。同时能完成妇科常见小手术如人工流产、取放宫内节育器、宫颈赘生物摘除术、宫腔镜以及阴道镜等。仍以宫颈病变为例，查房过程中通过采集患者四诊信息，渗透中医药治疗宫颈病变疾病的方法和优势，合理掌握用药指证，进一步掌握阴道镜检查及活检在宫颈病变诊治过程中的重要性，熟悉阴道下生殖道解剖结构及基本的生理功能，灵活使用阴道镜机械，更要熟悉不同宫颈病变阴道镜下的典型特征，正确处理阴道镜术后引起的出血、感染、排液等并发症。对于规培生的教学查房尤其要注意分层次教学，进入二阶段规培生可逐渐参与严重宫颈病变甚至宫颈浸润癌患者的临床诊治，并进一步巩固和学习宫颈锥切或宫颈LEEP手术的临床指证。

5 讨论

我院中医妇科教研室团队对基于OBE理念的中医妇科教学查房进行不断探索和设计，针对各阶段的不同类型学生分别进行学情分析，分层次教学，以教学成果为导向，重视不同阶段学生的迫切需求，深刻体会到了“教无定法，贵在得法”。主要体会和方法如下：①教学查房前做好充足的时间、专业知识、人员及物品等准备，对不同阶段、类型的学生进行学情分析，遵循以学生为教育主体，通过摸底考核及问卷调查情况反向进行教学设计，尤其重视教学目标及教学方法，从知识、能力、情感等方面设定相应的教学目标。②查房过程中教师及学生应仪表端庄，巧妙运用诱导和启发式语言，对重点、疑难内容需适当重复或停顿给学生以思考和记忆的时间，及时发现学生的困惑，必要时需借助肢体语言或亲身示范等突出重点[14]，同时要充分给予学生尊重，允许学生犯错，对讲述不准确的知识点及不标准的检查、操作应回避患者进行纠正及示范，查房结束后根据学生对该临床病例的掌握情况进一步完善教学设计，使其可持续改进和实施。③查房期间可采取讲授法、模拟法，穿插TBL、PBL、CBL等教学方法，灵活运用多媒体、图片、视频等教学手段，将抽象的知识具体化，特别是对刚刚接触妇科临床的学生以视觉冲击，加深印象。④讨论环节教师采取翻转课堂的形式，以学生为主体，鼓励踊跃发表个人观点，调动积极性，营造愉悦的课堂教学气氛，旨在激发学习兴趣，达到良好教学目标。对于有争议的疑难知识点，适当设置问题，诱导学生参与讨论，对于基础知识较好的学生可以进一步了解该疾病的国内外最新研究进展。⑤将思政育人融入整个教学查房过程中。对于初入科室学习的不同阶段学生入科宣教时引入林巧稚、柴松岩、夏桂成等中、西医妇科医学大家的事迹，让学生们感受他们高尚的医德医风及为妇科事业做出的无私奉献。结合党和国家的惠民医疗政策，如国家对乳腺癌、宫颈癌的免费筛查政策，植入家国情怀，做好课程思政教育。引导学生对患者言语和善，动作轻柔，注重保护患者隐私，做到“身正为师， 德高为范”，将“大医精诚”的理念融入教学查房每个环节。

“怎样培养人”“培养什么人”是当今医学教育的根本问题[15]。以OBE理念为基础的教学查房遵循以学生为本，重视学生最终学习成果，优势在于整个教学过程可持续改进。因此，在今后的教学活动中，教师应不断探索、优化教学手段，因材施教，有针对性开展多元化的教学方法，启发、诱导学生不断提升临床思维能力与职业素养，建立思想道德意识，努力成为对中医事业、对全社会做出贡献的全方面的医学人才。