提升血液内科住院医师规范化培训质量的思考及建议

蒙 珊，何爱丽

(西安交通大学第二附属医院血液内科，陕西 西安 710004)

住院医师规范化培训是我国为了提升住院医师综合质量及临床技能的伟大举措，在医学生培养、住院医师技能提高等方面具有衔接、夯实、传承的重要意义[1]。自2014年开展以来，我国住院医师规范化培训工作取得了可喜的成绩[2]。作为我国临床医学教育的重要组成部分，血液内科的住院医师规范化培训工作也取得了明显的进步[3]。但我们在日常工作中也发现，由于血液科具有疾病发病率相对较低、专业性强、知识抽象等特点，各种细胞、基因、染色体等导致学生理解、记忆困难，因此多年来血液内科一直是规培医师普遍吐槽的难点。甚至有人因为血液病学抽象、难以理解、发病率低而产生逃避、应付、得过且过的心理，值得高度重视。结合前期的规培带教体会，我们归纳发现，目前血液内科的住院医师规范化培训工作主要存在的问题如下：

1 管理体系不健全

截至目前，我们的规培管理体系基本健全，职责划分基本明确，但过程管理相对薄弱[4]。以我院为例，规培基地主任全面负责规培工作，一个科室设置有一个教学秘书和一个规培带教组长，带教组长下有多个带教教师。带教组长负责与规培基地对接，向上汇报规培工作情况、向下传达各种精神等；每个带教教师带教一个或若干个规培医师，一般情况下一个带教教师只负责本组规培医师的带教；教学秘书负责日常规培医师的分配、讲座安排、出科考试安排等，一般由住院总医师兼任。但存在的问题是，作为亚专业的带教组长，与其他内科亚专业的组长联系较少，沟通和交流不足，各科培训内容衔接不紧密、时有重复和遗漏，导致规培医师知识掌握不全面，严重影响其临床技能地全面提高。虽然带教教师对自己的职责比较明确，但工作重点理解不透彻。同时因为教学秘书一般由住院总医师兼任，随着住院总医师工作人员的替换，新旧教学秘书之间交接工作的不到位，导致新任秘书对规培相关工作内容、政策理解不透彻，对既往存在的问题，接下来的工作重点及整改措施、注意事项等知之不详，不利于整个科室带教工作地顺利进行和整改政策地顺利实施。

2 师资力量薄弱

随着住院医师规范化培训的全面开展，规培医师人数越来越多，相比之下带教教师规模的发展相形见绌。以血液科为例，2016年内科规培学员平均每月2人，而2019年这个数字扩大到8人，而带教教师仅从3人增加到了5人，存在一个带教教师底下两三个规培医师的情况，而这些带教教师多以中年医师为主，他们正值事业发展的关键时期，医疗、科研、教学、进修、培训等业务非常繁忙，带教时间极其有限，导致带教教师水平参差不齐，带教质量不能得到高质量保证。目前全国范围内，带教教师资格的获取，参照着其他一些诸如职称晋升的条件，没有形成专门的规培带教培训及考核指标，且在规培带教的过程中，没有将带教水平、带教质量等纳入专门的考核评价体系，导致带教水平良莠不齐，严重影响了教师水平的提高[5]。

除此之外，教师的带教意识是严重影响带教质量的另一个重要因素。如前所述，由于教师的时间和精力有限，带教水平参差不齐，部分教师的带教意识不强，不能在临床工作中及时发现知识点并有意提醒规培学员，导致学员错过最佳的学习机会；不敢放手让学员进行常见操作，以增加其临床经验及实践操作技能，导致学员实践操作机会有限，实践技能提高困难。

3 带教方法死板、教学内容单调

即使新型教学方法如问题导向式教学法(problem-based learning，PBL)、案例式教学法(case-based learning，CBL)、以器官系统为中心的整合教学模式(organ system-based learning，OBL)等的不断涌现[6-7]，但我们调查发现，多数科室依旧沿用着数年前的规培带教方法，如教学讲座形式，教师在讲、学生在听，对重要内容死记硬背，没有形成独立的思考能力和良好的临床思维能力，遇到问题无法独立解决。如经常给规培医师讲解的全血细胞减少的诊断和鉴别诊断思路，学生好像听懂了，但当真正遇到一个全血细胞减少的患者，规培医师还是感觉无法下手，不知道从何查起。因此如何将血液内科的理论知识转化用于临床实践，是血液内科规培带教中面临的一个重要问题。

临床医学的奇妙之处就在于它的不确定性，也是它最吸引人的地方。书本上千篇一律的知识，到每个人身上都可能是不同的情况，只有将理论知识和实践结合起来，在实践中学习和成长，才是临床医学的初衷和终极目标。比如淋巴瘤，由于疾病起源于淋巴组织，而淋巴组织广泛分布于全身各个脏器，导致淋巴瘤可以发生于全身各个部位，如颅内、眼眶、口腔、浅表淋巴结、纵膈、肺部、腹腔、皮肤、阴囊和子宫等，在一百个人身上可能会有一百种临床表现，因此带教教师在日常教学工作中，应该充分向规培学员贯穿这种发散式思维的特点，多维度思考问题，遇到问题多问几个为什么，对巩固基础知识、提高自身诊疗能力大有裨益。可是目前血液内科存在的问题是教学内容过于单调，只讲多发性、无痛性、进行性淋巴结肿大，进而沿用书本上写的多年不变的临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断、治疗原则等，导致学生无法深刻理解淋巴瘤的发病特点，无法将理论知识与实践充分地联系起来，学习内容单调无趣，学习兴趣大受影响。

目前还存在的一个问题是，带教教师对学员的教学内容除了临床知识方面，很少涉及科研思维的培养、医患沟通的技巧能等方面。近年来血液科的发展非常迅猛，各种新药、新的治疗方法、治疗手段层出不穷，只有具有敏锐的科研嗅觉才能迅速发现问题，进而运用科学的方法进行研究、解决问题。这就需要对他们进行科研思维能力的训练[8]。如临床上遇到一个难治复发的弥漫大B细胞淋巴瘤，这类患者的分子遗传学特性是什么？这分子遗传学改变是如何发生的？目前哪些药物可能对此类异常有效，结合该患者的具体情况，下一步可以采取哪些治疗手段？让规培学员从这些问题出发，培养他们查阅文献、阅读文献、解决临床问题的能力，对提高他们的科研能力大有裨益。

由于血液内科80%以上的患者均为恶性肿瘤，确诊时患者的心理接受过程的特点是什么，后续的长期化疗时患者及家属需要面对的心理、精神及经济压力有多大，如何在不同阶段与患者及家属进行良好、有效的沟通，如何在不同阶段对其进行恰当的安抚进而建立长期和谐的医患关系，需要带教教师在日常规培带教中对规培学员进行言传身教、渗透培训[9]。

在医学教育之外，人文教育也是现代医学教育所缺乏的。医学科学与医学人文是互补双赢的关系，现代医学教育强调要加强医学生的人文素养教育，其不仅对改善疾病预后，同时也对促进医患和谐、减少医疗纠纷具有非常重要的现实意义。但长期以来我国的医学教育很大程度上只注重医学生的专业技术能力培养，忽视人文素质教育。现有的国内医学院校人文课程设置相对薄弱；且存在人文课程重理论、轻实践的缺点，缺乏与临床实践的结合。在毕业后再教育的关键阶段——住院医师规范化培训期间，虽然也开始融入了人文教育的理念和内容，但其受重视程度仍不够，缺乏系统性、规范性和贯序性[10]。因此，住培学员的人文素质教育不容乐观。如何在住培期间，提高住培学员的临床能力和科研能力的同时，提高其人文素养，使得医生更具有人情味，培养具有较高水平的综合素质的人才，值得进一步探索。

4 考核指标片面

培养符合现代医学教育最终目的的21世纪综合型临床人才是我国医学教育的最终目标。规培学员的素质，不仅包括临床能力，还应该包括科研素质、人文素质等等。但是目前为止，在血液内科的出科考核方面，一直沿用着理论书面考试、常规操作。而对涉及规培学员综合素质的临床沟通能力、科研能力、人文素养方面的考核根本没有涉及[11]。

综上所述，目前我们血液内科的住院医师规范化培训工作仍面临着管理过程薄弱、带教师资薄弱、教学方法死板、教学内容单调以及对规培学员的考核内容片面等问题，严重影响着血液内科的规培质量。针对上述问题，我们结合自身的体会，并借鉴其他内科规培基地的做法提出以下几点建议：

4.1 管理体系设置方面

在不断完善大内科住院医师规范化培训工作的前提下，优化以科室为单位的下属管理组织结构。增加人员配置，加强过程管理及落实。带教组长定期与其他亚专业带教组长进行沟通，分享经验，交流心得体会，不断修改完善血液内科的规培内容、带教方法及规培质量。在科室内部定期(如每季度)进行规培带教工作总结，由带教组长对其他科室的经验教训进行传达和学习，各组带教教师对自己的带教工作进行量化的自我评价和学生评价，根据评价结果进行反思并提出整改意见，并在下一轮的带教工作中实施运用，如此方能不断完善，在不断反馈中进步。另外，建议在血液内科专门设置规培秘书的岗位[12]，负责血液内科规培医师的日常学习工作，如带教分配、日常带教工作细节、安排规培查房、病案讨论等。并负责对规培医师的定期操作和书面考核，及时反馈考核结果。

4.2 师资力量方面

如前所述，提高师资力量的主要问题在于扩大带教教师的队伍。鉴于血液内科平时临床工作烦琐，细节问题较多，目前的规培带教教师精力有限，建议优化教师队伍结构，让其中的一部分低年资教师参与，两者的数量按照一定的比例进行配置，一方面可有效缓解高年资教师的教学压力，使他们有充分的时间去提高自身带教技能。在此过程中，低年资教师可以分担一部分轻型任务，如骨髓穿刺的培训及考核等，不仅减轻了高年资教师的压力，也对锻炼青年教师的带教能力、教学思维具有一定好处。

在增加教师人数的同时，还需要提高教师的带教技能。建议定期对教师进行规培带教技能的线上或线下培训学习，与优秀的血液内科规培基地进行沟通交流，学习先进的教学理念、教学方法并邀请专人进行指导。培训后各自列计划，明确所学内容如何在自己的后续带教中进行运用。

除此之外，对带教教师也需要建立一套完善的量化考核评价体系，除了要求的360度评价外，在科研思维锻炼、人文素养以及医患沟通等方面是否对学生有锻炼、渗透等也纳入评价中去[13]。通过上述评价，使带教教师的综合带教技能得到全面提高。

4.3 带教方法及教学内容方面

近年来，随着教学理念的不断更新，新的教学方法、教学手段层出不穷，如PBL、CBL、OBL、思维导图、翻转课堂以及线上课堂如慕课、微课等，作为传统教学方法的改良和补充，多种方法联合，灵活运用可以显著提高教学效果[14]。如建立血液科的标准化试题库，在日常的教学查房活动中运用PBL联合CBL的教学方法[15]，以规培学员为中心，让其积极参与到恶性血液病患者的问诊、查体、以及诊疗方案的制定等过程中，同时对其存在的疑问采取启发式教学，让学员自行查阅文献，阅读综述、寻找答案，教师仅仅起到引导和答疑的作用。如此，可充分发挥三级甲等综合性教学医院的优势，让学生扩展视野、自行发现问题、解决问题，锻炼其临床及科研思维能力。

在人文素养方面，教师在问诊、查房等过程中，注重以身作则、言传身教，语言规范、用词恰当，言语和蔼，态度可亲，查体手法轻柔，动作规范，注意保护患者隐私，尽量减少患者痛苦，注重对患者进行人文关怀[16]。

在医患沟通方面，在与初诊恶性血液病患者或家属谈话过程中，可让学生旁听，根据患方的年龄、性格、文化程度等，选择对方易于理解的语言，选择恰当的措辞，同时采用合适的、能够迅速拉近双方距离的身体语言及眼神交流，达到顺利沟通的目的。待谈话结束后，可让规培学员对沟通过程提出疑问，予以解答，强调沟通要点及沟通技巧，训练其医患沟通技能。

4.4 考核评价方面

根据上述培训目标，建立完善的科学的出科考核评价体系，包括笔试、实践操作技能(骨髓穿刺)、查阅文献、讲课、医患沟通等方面，各方面设置不同的权重，采取量化考核的方法全方位评价规培学员的规培质量。笔试方面，以规培大纲为基础，考察如急性白血病、溶血性贫血、淋巴瘤、弥散性血管内凝血等相关知识点。实践技能方面，严格按照结业考试的要求，对学员进行正规的、完整的骨髓穿刺操作考核。查阅文献及讲课方面，可对学生布置同样的题目，如血栓弹力图、血栓前四项在血液病患者中的应用价值，让其自行查阅文献，随后进行讲解，一方面锻炼其查阅文献的能力，另一方锻炼其语言表达能力。在医患沟通方面，可以采用文献报道的医患沟通情景模拟教学的方法[17]进行角色扮演，教师扮演患者家属，学员扮演医师，进行病情介绍，锻炼其医患沟通及交流能力。

血液内科住院医师规范化培训任重而道远。只有从管理、教师、学员三方面出发，完善管理体系、提高师资力量、提高教学效果、规范出科考核评价，才能充分发挥三级甲等医院的病源优势，全面提高血液内科的规培质量，为住院医师规范化培训工作添砖加瓦。