脉络舒通丸与华法林相互作用导致肌间血肿一例

伍召贤 毛 威 徐慧敏 蔡宏文

华法林与某些中药的联用，会带来国际标准化比值（INR）波动和出血等不良反应[1]。对于使用华法林的患者，当处方中有潜在相互作用的药品时，临床医生会加强监测，但门诊患者，考虑到就医便利性，常在用药3d 后监测。而华法林与部分中药联用可在短期内造成严重的不良反应，现报道1 例脉络舒通丸与华法林联用1d 后即发生出血和严重凝血功能异常的案例，希望引起临床重视，避免两者联用。

1 病历资料

患者，男，74 岁，因“反复心悸10 余年，右下肢瘀斑1d”于2021 年8 月2 日浙江省中医院心内科治疗。患者10 余年前因心房颤动长期服用华法林片（齐鲁制药）4.375mg 1 次/d，INR 稳定在1.8～3.0。1d前患者因下肢肌肉酸痛到外科门诊就诊，查超声示“右侧下肢内侧肌肉组织内静脉曲张伴血栓形成考虑”，予脉络舒通丸（鲁南厚普制药）12g 3 次/d，地奥司明片（天津施维雅制药）50mg 2 次/d 治疗。患者今日发现右下肢片状瘀斑，遂就诊。患者无慢性肝病史，无长期饮酒史；近期无其他用药更改，无饮食结构的显著改变；无尿黄、厌食、纳差；无黑便、血便、呕血、血尿、头痛等表现。

查体：体温36.4℃，脉搏66 次/分，呼吸19 次/分，血压135/78mmHg（1mmHg=0.133kPa），神志清，精神可，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心界不大，心率100 次/分，心律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻及明显异常病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。右下肢可见7cm×13cm、4cm×7cm 大小瘀斑，无压痛，压之不褪色，伴右下肢水肿，神经系统检查阴性。

诊疗经过：收治患者入急诊观察室，卧床制动，监测生命体征，急诊查凝血谱：凝血酶原时间91.8s（参考值12～14s），INR 11.52（参考值0.9～1.1），活化部分凝血活酶时间166.7s（参考值30～45s），血浆纤维蛋白原4.17g/L（参考值2～4g/L），D-二聚体220μg/L（参考值＜500μg/L）；血常规：白细胞计数6.7×109/L，红细胞计数3.98×1012/L，血红蛋白121g/L，血小板计数137×109/L。立即肌注维生素K1 10mg，输注新鲜冰冻血浆200mL，同时停用华法林片、脉络舒通丸和地奥司明片，收入心内科病房进一步治疗。患者右下肢瘀斑未继续扩大，次日复查，肝功能：总胆红素31.6μmol/L（参考值3.4～20.5μmol/L），直接胆红素9.8μmol/L（参考值＜6.8μmol/L），间接胆红素21.8μmol/L（参考值5.0～20.0μmol/L），丙氨酸氨基转移酶13U/L（参考值＜45U/L），碱性磷酸酶39U/L（参考值30～120U/L）；INR 2.64；第3 天INR 1.83，嘱华法林3.5mg 1 次/d；第4 天INR 1.92，根据血管外科会诊意见，考虑“肌间血肿”，再次停用华法林，嘱皮下注射依诺肝素注射液40mg 1 次/d 抗凝；第10 天出院时予达比加群110mg 2 次/d 抗凝治疗。

2 讨论

患者既往规律服用华法林，INR 值稳定。门诊医师考虑到患者INR 已在治疗目标范围内，却仍发生下肢静脉血栓，因此予中药脉络舒通丸加强抗凝、地奥司明片增强血管张力。患者服用脉络舒通丸和地奥司明片1d 后，出现右下肢大片瘀斑和严重凝血功能障碍。脉络舒通丸的成分为黄芪、金银花、黄柏、苍术、薏苡仁、玄参、当归、白芍、甘草、水蛭、蜈蚣和全蝎，其中水蛭、黄柏、当归、全蝎等中药有抗凝作用，或可增强华法林的抗凝活性。而地奥司明对华法林抗凝活性无明显影响，虽然有1 例地奥司明与华法林合用后发生自发性脑室内出血（INR 1.8）的报道，但文章认为可能与长期使用地奥司明引起微循环压力增高和抑制血小板聚集有关[2]。本例患者在用药后1d 即出现INR 显著延长和出血，考虑主要是由于脉络舒通丸增强了华法林的抗凝活性所致。虽然，医师考虑到脉络舒通丸可增加华法林的抗凝作用，已建议患者加强凝血功能监测，但未预料到1d 后即出现不良反应。鉴于我国临床诊疗中，联用华法林和活血化瘀类药物治疗栓塞性疾病并不罕见[3]，因此，建议临床医师在为使用华法林的患者开具活血化瘀类等具有潜在相互作用的中药前，应了解有无两者联用的循证医学证据，确定药品联用时中药或华法林的剂量增减情况、华法林监测频率等。而对于本案例中的脉络舒通丸，建议在说明书中增加警示标识，与华法林合用时应当标注加强监测，有增加出血风险可能。