华法林抗凝：警惕不当的中西药配伍

廖志云

75岁的李伯是长期高血压患者，一直服用降压药和阿司匹林治疗。上月因突发小卒中住院，出院时医生叫停用阿司匹林，改用华法林抗凝。近日因头痛、胸闷，又在社区诊所静脉滴注丹参液，7天为一个疗程。刚开始第二个疗程时，因静脉穿刺失误，皮下出血不止，护士反复按压无效，竟然成了血肿。后来采用压迫包扎，并注射维生素K，才勉强止血。社区医生说他可能华法林用量过大，但李伯每天只服2.5毫克，上次查INR(国际化标准比值)是1.6。为什么会发生出血呢?第二天，李伯到医院找到住院时的医生赵主任，当赵主任听说他在注射华法林的同时又注射丹参液时，摇摇头说：“这不是火上加油吗?”

华法林为什么不能和复方丹参液配伍

华法林是一种疗效确切、应用广泛的抗凝药物，不仅用于防治血栓栓塞性疾病，也用于一系列外科大手术后。此类患者大多病情重笃，往往多种药物同时应用，必须警惕由于药物配伍不当所引发的疗效下降或出血的危险。

华法林的抗凝作用主要是通过干扰肝脏合成与维生素K有关的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X，影响血液凝固过程。华法林的代谢则主要通过肝脏细胞色素P450(CYP)酶系进行。因此，凡是能够抑制CYP酶系活性的药物，不管是中药或西药，都可能使华法林代谢减慢，并增强抗凝效果。反之，能增强CYP酶系活性的药物，就会削弱抗凝效果。中药丹参属活血化瘀药，能抑制血小板的聚集，并增加纤维蛋白溶解的活性，降低华法林的清除。上述机制均使华法林的抗凝作用增强。因此，李伯出现血肿是不难理解的。

其他影响抗凝作用的中药

一般均认为，西药与中药之间的配伍比较安全，实则不然。就华法林而言，能够增强其抗凝效果的中药，特别是活血化瘀类药物，就很需要进一步研究。如当归是最常用的补血药，但它所含的香豆素类衍生物具有抗凝特性，能使凝血酶元时间延长，增强华法林的抗凝作用。中药银杏制剂近年来在心血管病的应用日渐广泛，而此类制剂已证明可通过抑制血小板的聚集而增强抗凝作用，也不宜与华法林配伍。清热的黄连、黄柏，其有效成分主要是小檗碱，不具备直接的抗凝作用。但绝大部分的华法林与血浆蛋白具有极高的结合率，而被结合的华法林并无抗凝作用，真正起抗凝作用的是游离的华法林。实验研究表明，小檗碱正是通过与血浆蛋白的竞争性结合而提高游离华法林的水平，增强了抗凝作用。

常见能削弱华法林抗凝作用的中药，如滋补剂人参和西洋参，在老年人群中应用甚为广泛。其主要活性成分是多种人参皂甙，它们能增强CYP酶系的活性，使华法林代谢增加，导致其血药浓度及INR下降。故二者合用时，需要加大华法林剂量。