邱根祥辨治小儿湿疹经验

彭钰婷 邱根祥 陈 伟 方 昉

湿疹是一种小儿常见的过敏性炎症性皮肤病，其皮疹呈多形性损害，可出现红斑、渗出、结痂，继而出现鳞屑、苔藓化、色素沉着或色素减退等慢性过程[1]。湿疹易反复发作、瘙痒难耐，影响了患儿的正常生活乃至生长发育，因此及时诊治尤关重要[2]。邱根祥系浙江省名中医，衢州雷氏医学传承人，主任中医师、硕士生导师，现任浙江省中医药学会常务理事、儿科分会副主任委员。邱根祥教授研究中医药辨治儿科疾病30 余载，积累了丰富的临床经验，笔者有幸师从邱老师，跟随临床抄方，受益匪浅，现将其辨治小儿湿疹经验分享如下。

1 探因求证，外形湿热内夙因

湿疹隶属于中医“湿疮”“浸淫疮”“奶癣”等范畴。《外科真诊》中提到：“奶癣由胎中之血热，落后受风而致，有干湿之别。干者如疥癣，痒挠留屑；湿者呈粟，瘙痒难忍，遍及全身。”书中明确指出湿疮可分为干、湿两类，并由风热湿三邪抟于肌肤而致。《医宗金鉴》中提到“湿疮属风邪袭于腠理而成”，并在描述症状时又提出了湿疮为心火、脾湿以及外感风邪所致。《疡科心得集》进一步总结出“湿疮因脾胃亏耗，湿热蕴结，致肌肉不仁而发；又因风雨、寒湿、暑热侵袭肌肤腠理而致”。多数医家认为，湿疹的病因主要责之风、湿、热，以心脾为病变[3]。邱老师结合前贤经验，认为浸淫疮之病位在皮肤，与心、肝、脾、肺四脏关系最密切，其发病多以风邪为关键病因，且风邪又可分为内风、外风及夙风，以风湿热形于外为诱因、夙风伏于内为根本病因。邱老师也提出“风邪伏触——急则触于表，缓则伏于里”为湿疹原因，贯穿终始；或因外来敏感之物所触，内侵肌肤；或因夙风内伏，血热内湿，湿热浸淫，溃破肌肤。除此，该病病程较长，时常虚实夹杂，故邱老师指出，治疗该病应始终秉持急则治标，缓则治本的原则，在不同阶段应使用相对应的治疗之法。

1.1“风、湿、热相搏，郁于肌肤”为急性期湿疹发病的主要病机 邱老师认为，湿疹病因除常见的“内风”“外风”之外，还有一种来自基因遗传，即潜于本体之“夙风”。夙风来源于生殖之精，因父母遗传因素之不同，形成了临床上常见的易感特异质，现代医学亦称其为过敏性体质[4]。因此，根据该病患儿的易感特点，在急性发作期，常受风邪所侵，邪卫相争，搏于肌表。又因小儿为纯阳之体、肝常有余之生理特点，以及当地气候多潮湿温热，患儿常受湿邪、热邪侵袭，或因情志过极，肝气郁而化火，或因湿邪化热，合而传入血分，致使血热炽盛，燔灼肝经而见动风征象，此亦所谓“血热易生风”；同时该病多内风、外风相夹杂，合而发于肌肤腠理，致使皮肤瘙痒不适。然而血热又易使血行壅滞，或使血受煎灼而致血液黏滞，脉道不通；血行不畅，气血无以濡养其肤，致使皮肤粗糙、瘙痒、脱屑等症状，甚而可见皮肤色素沉着。故此，湿疹初起阶段，患儿多属血热风盛证，且又以“风邪触表，蕴阻肌肤”为关键病机。

1.2“夙风内伏，肺脾两虚，营卫失和”为缓解期湿疹发病的主要病机 邱老师指出湿疹发病是以夙风内伏为根本病因，其平日深藏于本体，但若受外邪所引，或受敏感之物所触，迁延反复，则引动深伏于体内的夙风，合而发病。《小儿药证直诀》中也提到“小儿脏腑虽成而未全，……全而未壮”，其五脏六腑娇嫩，肌肤薄弱，嫩阴嫩阳，肺常不足，脾常虚弱，易受外邪所侵；而湿疹表邪易解，夙风难除，伏于体内，迁延难愈，耗伤气血，损其肺脾。故患儿脾肺更虚，卫外之力更弱，体质久之更不耐受邪气、敏感之物所侵，加之内伏于里之夙风，更易耗血动血，致使营难内收，卫外失固，故而见营卫失和之态，病情如此循环导致湿疹反复。

2 凉血疏风复扶正，分期论治是关键

2.1初以祛风止痒，凉血化瘀为主 小儿在湿疹急性发作期，多属血热风盛证，因其禀赋不耐，外触风湿热之邪，郁于肌肤而成湿疹。本证多表现为皮肤丘疹、水疱、红斑，皮肤纹理加深，可见渗出，瘙痒难耐，夜间痒甚，夜寐难安，舌略红，舌苔薄黄，指纹紫红，脉浮数。治当以祛风止痒，凉血化瘀为法。以自拟消风凉血散为主方，本方是邱老师由万氏胡麻丸、生犀散化裁而来，方中苦参、水牛角为君药，取其苦寒，清热解毒凉血之功；地骨皮清血热，赤芍、牡丹皮凉血散瘀，共为臣药；大胡麻疏风止痒，荆芥、防风、蔓荆子、白蒺藜、浮萍疏风解表透邪，紫草凉血活血，透疹外出，白鲜皮祛风解毒，生侧柏叶凉血消肿，威灵仙疏经通络，生甘草清热解毒并调和诸药，共为佐使。诸药合用，取其祛风清热止痒，凉血化瘀之功。同时邱老师在急性发作期湿疹的辨治中提到，初起阶段患儿常瘙痒难耐，甚而夜寐难安，哭闹不已，需以治标为主，又在“治风先治血”的理论基础上，治以祛风止痒，凉血化瘀为法。瘙痒症状较重者则可结合服用雷氏消风散方意。全方既祛其外来风邪之症，又兼顾内生之风及血瘀所致之症。

2.2复以肺脾同调，和其营卫为主，佐以祛风 小儿在湿疹缓解期，多属肺脾两虚证，此证患儿多因病久不愈，气血耗伤，脾肺受损，致使体质更不耐受外来之物所侵，致使湿疹反复发作。本证多表现为皮肤丘疹、水疱、红斑较急性期少，未见明显渗出，偶可见鳞屑、结痂，皮肤粗糙，瘙痒较前减轻，面色少华，舌淡红，苔薄白，指纹淡紫，脉细。治当以同调肺脾为法，使用雷氏补气升阳法加减，佐以祛风为辅；以正虚邪恋汤为主方，包括蜜黄芪、炒白术、陈皮、茯苓、桂枝、防风、党参、当归、炙甘草等药。方中用蜜黄芪益气固表、补脾益肺，白术、党参、茯苓健脾益气，陈皮燥湿醒脾，桂枝温养脾阳，防风为脾经之要药，用以引药入行脾经，同时祛其风邪，当归活血养血，润养肌肤。除此，邱老师在该病缓解期阶段发现，多数患儿仍反复出现风性瘙痒之症，故提出再配合辅以祛风之药，临证佐以白鲜皮、侧柏叶、浮萍祛风凉血解毒。全方既能同调肺脾，和其营卫，又能祛风凉血止痒。目前有研究认为，环境、遗传以及胎儿期缺乏25-OH-D等[5]因素与湿疹发病密切相关。同时，邱老师认为，湿疹虽发于皮肤，但其根源在肺脾，肺脾功能的正常与否，直接关系到湿疹的发病频率与症状轻重，故在诊疗中十分强调改善患者过敏性体质、提高皮肤免疫力的重要性，治以调本为主。

3 病案举隅

周某，女，3 岁，2019 年8 月24 日初诊。主诉：全身反复散发皮疹2 年余，加重5d。现病史：患儿2017年初无明显诱因下开始全身散发粟米样大小红色斑丘疹、水疱，以四肢伸侧为甚，色鲜红，瘙痒难忍，部分水疱抓搔后可见黄色液体渗出、脱屑，期间于当地多所医院就诊治疗，住院诊断为湿疹，给予中药制剂及西药口服加外涂，起初有效，但症状反复发作后，继用无效。5d 前皮损突然加重，刻下症见：全身出现圆形及椭圆形斑丘疹，颜色偏红，约黄豆大小，抚时碍手，瘙痒难耐，夜间明显，咽部稍红，纳食可，夜寐难安，二便无殊，舌略红，舌苔薄黄，指纹紫红。西医诊断：湿疹。中医诊断：湿疮，辨病机为血热风盛。立法：祛风止痒，凉血化瘀，方拟消风凉血散加减：水牛角5g，苦参3g，地骨皮、赤芍、紫草各5g，牡丹皮6g，荆芥5g，防风6g，大胡麻、蔓荆子各5g，浮萍、白鲜皮各6g，白蒺藜、威灵仙、生侧柏叶各5g，生甘草3g。7剂，日1 剂，水煎服，分早晚温服。2019 年9 月1 日二诊：服药1 周后，家长诉患儿无不适反应，瘙痒明显缓解，皮疹色鲜红，皮损范围减小，以头面部较多见，稍有渗出，皮损消退处肌肤粗糙、脱屑，纳可，夜寐欠安，咽稍红，舌红，苔薄黄，指纹紫红。上方加连翘6g。14 剂，用法同上。2019 年9 月14 日三诊：服药2 周后，家长诉患儿偶发皮肤瘙痒不适，头面部等多处皮损几近消退，纳食可，夜寐好转，皮肤粗糙，面色少华，咽红已平，舌淡红，苔薄白，指纹淡紫。患儿症状较前明显减轻，热、瘀病因已祛，风邪尚未完全去除，故今以肺脾两虚为主，遂更方治疗，以补益脾肺、和其营卫为主，佐以祛风为辅，予雷氏补气升阳法加减，拟方：蜜黄芪10g，炒白术、陈皮、茯苓、桂枝、防风、党参各5g，当归6g，炙甘草3g，白鲜皮、侧柏叶各5g。14 剂，用法同上。2019 年9 月21 日四诊：服药2周后，家长诉患儿湿疹基本已消，无瘙痒症状，皮肤渐平，纳可，夜寐已安，舌质淡红，舌苔薄白，指纹淡紫。连服上方1 个月，停药后随访1 年，未复发。

按：本案患儿病程较长，2017 年初经西药治疗后，病情仍反复迁延，探其病因本源，实属患儿先天禀赋不足，易受外来敏感之物触发。同时，因湿疹患儿个体差异的影响，其易过敏之物亦相继不同，故邱老师在湿疹的诊疗中十分注重过敏原的测定，并根据其检测结果，尽量避其易致敏之物，以此降低湿疹发病频率。本例患儿急性期皮疹表现为全身广发性红色斑丘疹，咽红，指纹紫红，证属血热风盛型，且患者常瘙痒难耐，哭闹不已，其家长也常焦虑万分，求医心切，故邱老师在急性发作期以祛风止痒、凉血化瘀之法治标为主，迅速缓解患儿不适之症，同时也可缓和家长焦虑情绪。缓解期患儿皮损已退，咽红渐平，偶有瘙痒，面色少华，证属正虚邪恋型，再予肺脾同调、和其营卫之法为主，从而提升患儿免疫力，改善其易过敏体质，减少发病次数；诸法合用，循序渐进，疗效甚佳。

4 小 结

邱根祥教授治疗小儿湿疹，重视该病发病的主要病因，即风、湿、热形于外为诱因、夙风伏于内为根本病因，并主张不可一味盲目地使用祛风、凉血、散瘀之法治疗湿疹，应溯其本源，寻其病因，分期选方，急性期以自拟凉血消风散为基础方治标为主，缓解期另予雷氏补气升阳法治本、调其体质为主，临床疗效满意。