沈敏鹤从营卫论治肿瘤相关性失眠经验

姜 彧 虞璐琳 高 欣 沈敏鹤 阮善明

肿瘤相关性失眠是肿瘤患者的常见并发症之一，一项失眠与肿瘤共病关系的研究表明，肿瘤患者失眠症状发生比率可高达59%[1]。慢性失眠可加重肿瘤患者疲乏症状，影响日间活动和情绪[2]，同时长期的睡眠不足也在一定程度上增加了癌症复发和进展的风险[3]。沈敏鹤为国家级名老中医吴良村教授的学术继承人，第七批浙江省级名中医，从事中西医结合治疗肿瘤30 余年，笔者有幸随诊，现将其治疗肿瘤相关性失眠的经验归纳总结如下。

1 不寐的中医溯源

不寐是指入睡困难，睡眠质量欠佳的症状，是一种常见的睡眠障碍。《黄帝内经》中明确阐述了“营卫昼夜循行”的睡眠生理：“其清者为营，浊者为卫；营在脉中，卫在脉外。营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止。”卫气属阳，随同自然界太阳升落而增减变化，日暮阳气沉敛内收，阴气渐长占据主导，即“日西而阳衰，日入阳尽而阴受气矣。夜半而大会，万民皆卧”。只有剽悍卫气能够正常潜入营气之中，阴阳合和，才能使人安眠，反之阴阳失和，机体维持亢奋清醒状态难以入睡，阳气与阴精缺失互相滋养的恢复过程，阳气可有作乱，阴精可有消耗。东汉时期成书的《伤寒论》中，酸枣仁汤、栀子豉汤、黄连阿胶鸡子黄汤等治疗不寐病证的方剂沿用至今。后世医书中，《景岳全书》《辨证录》等专列不寐名目，《幼科铁镜》论述幼儿不寐，《临证指南医案》辑录不寐的临床治疗经验，可见中医对不寐的认识既承《黄帝内经》《伤寒论》之源流，又随时代有了一定的纵深发展。

2 肿瘤相关性失眠证治

沈老师以阴阳为纲，从营卫着手，遵《黄帝内经》阴阳调和大法。在具体临床运用中，又将肿瘤相关性失眠治疗的方向形象归纳为“源充”“道通”，一使肿瘤患者营卫生化有源，二使肿瘤患者营卫循行通道畅达。肿瘤患者为化疗、情志、饮食等因素所伤，脾胃虚弱，生化不足，加之肿瘤疾病异常的能量消耗，营卫乏源，阳气虚弱者难以潜入营阴，营阴枯涩者难以藏敛卫阳；或因元气衰弱多兼湿、痰、瘀等病理产物，营卫循行阻滞，阴阳失交。简析以上机理，沈老师将肿瘤相关性失眠的病机概括为“浮升散有余，沉降敛不足”。又有因肿瘤相关症状引起的失眠，以及肿瘤治疗手段引起的失眠，治疗或从它法，不以营卫调节为主，需详加参变。

2.1营卫失和

2.1.1卫阳驱表，与邪相争 《灵枢·淫邪发梦第四十三》中言：“正邪从外袭内，而未有定舍，反淫于脏，不得定处，与营卫俱行，而与魂魄飞扬，使人卧不得而喜梦。”邪气袭表，卫气主动抗邪，祛邪外出，此时卫气具有向外发越之势，难以安定，邪气与营卫并行相争，夜间睡眠易被扰动。又如《诸病源候论·虚劳不得眠候》中言“今邪气客于脏腑，则卫气独营其外，行于阳，不得入于阴”。沈老师指出，肿瘤患者卫表之气多有不足，在病程中易兼夹外感，外邪侵袭，卫阳之气抗邪在表，邪与阳争不得卧。故在治疗上散表邪和里营，如桂枝汤解肌发表，调和营卫阴阳，夜寐自安。

2.1.2阳热浮上，窜扰心神 阳气外浮于上，难以潜敛，或实或虚，窜扰心神。《景岳全书·不寐》言：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。”沈老师认为，肿瘤患者常兼夹痰火，所犯不离心肝胆，黄连温胆汤清气化痰，宁心安眠，疏利肝胆气机的同时有利于肿瘤患者情志舒展，减少焦虑；胃不和则卧不安，肿瘤患者脾胃虚弱，食积不去，痰食互结，蕴积生热，在治疗上予保和丸化食消积以助眠；肿瘤患者血液黏稠度高，常兼血瘀化热之象，或用血府逐瘀汤活血行气，瘀血壅塞一去，余热自散，气血和调，心静神安可寐；又因肿瘤消耗人体阴精，故常见阴虚火旺难眠者，可予滋水之法降其虚火涵养神气，使卫阳潜入有所敛，如黄连阿胶汤滋阴以降火，除心烦以助眠。

2.1.3营气衰少，阴不敛阳 营卫气充为机体功能发挥提供物质基础，当营气衰少时，卫阳潜而不敛，阳气外浮，睡眠不安。《诸病源候论·大病后不得眠候》一书中提及：“大病之后，脏腑尚虚，荣卫未和，故生冷热。阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠。”沈老师强调，肿瘤患者生化不足，特别是化疗过后，血三系下降，夜间常伴有入睡困难，或睡后易醒，难以复眠等睡眠障碍。此时应固护卫气，不可强行攻邪，犯虚虚之戒。从营阴论治，辨识津液、精、血衰少之象，以酸枣仁汤养肝血安神助眠，半夏秫米汤泄阳补阴助眠，归脾汤健脾养血安眠，又如竹叶石膏汤养阴清心除烦，用于余热津伤虚烦失眠；或有口干者，仿《伤寒论》中“少少与水饮之”之意，使津液足，胃燥得润即安。沈老师指出，养血宜增液，单纯补血恐疗效不佳，遵津血同源之理，津液易复气易固气，组方常配以生脉饮益气津，暂充血脉，安养心神，若有真阴不复，草木不及血肉有情之品填阴效速，以大补阴丸填补亏损阴精。

2.1.4阳虚不潜，神气浮散 《景岳全书·中兴论》中曰：“气为阳，阳主神也。”阳气虚衰，心神浮越，夜寐难安。心阳虚则心悸少寐，脾阳虚则多思不寐，肺阳虚则夜间咳喘难卧，肾阳虚则阴阳失交[4]，肿瘤患者在接受治疗的过程中，不免身受攻伐之法，阳气易被耗散，形成阳虚浮越的失眠病机。因此在治疗上注重温阳潜阳法的运用。如桂枝甘草龙骨牡蛎汤用于心阳虚者，桂枝、甘草辛甘化阳以温养心神，龙骨、牡蛎重镇潜阳；柴胡加龙骨牡蛎汤则常用于阳气不伸、枢机不利型失眠症，临床研究表明该方对患者的焦虑和抑郁症状也能起到改善作用[5]，其中以柴胡疏解少阳，解其郁火，以龙骨、牡蛎潜降心神，共同发挥安宁神志作用。

2.1.5营卫涩滞，阻塞不行 《灵枢·营卫生会第十八》曰：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相博，其营气衰少，而卫气内伐。”肿瘤患者元气一虚，六气皆不足，卫气不能肥其腠理、温其分肉，其肌肉腠理之间懈惰松散，加之肿瘤患者以中老年为主，日间精神体力状况较差，卧床时间长，寤寐生理时序被打乱，日间活动减少，肌肉筋经废用，年高津液枯涩，营卫通行滞涩。

根据《灵枢》营卫循行在十二经脉的流注来看，足阳明胃经是卫阳之气循行经过的第一条阳经，其循行距离长，气血充沛，李可认为阳明之降乃人身最大的降机[6]，饥饿与饱食都会影响胃气通降，饮食作为人身最基本的生存活动，稍有不节，即可因胃络通心，扰动心神从而引起失眠。患者在某条经络循行所主之时易醒，或可推断所在经及脏腑的气血有所结滞，卫气入营，遇邪则争，是正气抗邪的本能反应，从而引起睡眠不安，睡眠质量下降。因此，沈老师在对患者的日常调护要求中，特别叮嘱饮食有节制，睡眠有节律，劳逸要适度，疾病的长期调护不在一方一药之中，而在日常饮食起居之间。

2.2症状痛苦，欲睡不能 中医“不得卧”症状的描述，包括了不能入睡和欲睡不能这两种情况。其中欲睡不能这种情况的发生，往往是由一些痛苦症状引起的，导致睡眠过程被迫打断，如夜尿频繁、口干、腹满、喘息、疼痛等，患者本身睡眠生理没有失衡，只需要缓解相应的症状，便能够进入睡眠状态之中。

2.2.1癌性疼痛 疼痛是肿瘤患者常见的伴随症状之一，包括癌性疼痛和治疗相关性疼痛，晚期肿瘤患者经历癌性疼痛的比例达到60%～80%[7]。在临床上遵循三阶梯止痛原则的规范化治疗中，仍有10%～20%癌痛患者的疼痛症状无法缓解[8]，属于难治性癌痛，严重影响患者生存质量。患有睡眠障碍的癌痛患者则需要更大剂量的阿片类药物止痛[9]，在控制疼痛症状的同时也增加了诸如瘙痒、神志障碍、恶心呕吐等不良反应的发生率，加重患者入睡困难的程度[10]。若有癌性疼痛不得控制，沈老师亦不排斥安眠类药物辅助睡眠。沈老师认为，良好的睡眠是患者贮备精神与疾病斗争的重要环节，急则治其标，保证相对充足的睡眠对稳定患者日间情绪，缓解焦虑有很大帮助。

2.2.2饮邪为患 恶性胸腹水是肿瘤进展过程中侵袭胸膜腔和腹膜腔的结果，其性质类似中医饮邪。《金匮要略》中言“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”，饮邪质地清稀，随体位变动流行，当积液较多时压迫心肺，气逆喘满，患者难以保持平卧体位入睡，甚至坐位时仍有微喘胸闷。沈老师指出，水为阴邪，阳气不化，因而常以真武汤、五苓散温阳利火；若水在上焦心肺膈膜，则取葶苈大枣泻肺汤之意加减；四肢水肿，湿在皮中，则以五皮饮加减，症状缓解之后，再缓治水饮生成之源，温补脾肾，从培固中土论治。

3 验案举隅

倪某某，男，66 岁。2021 年3 月23 日初诊。主诉：胃癌术后1 年余。主症：双侧脉细，左寸脉结，夜寐欠安，大便尚调，治拟健脾宁心。方用香砂六君子汤加减：阳春砂3g（后下），木香6g，姜半夏12g，党参15g，陈皮12g，炒白术、茯苓各15g，乌药6g，益智仁30g，酸枣仁15g，藤梨根30g，炙甘草6g。水煎服，日1 剂。2021 年4 月14 日二诊：上方服用21 剂后，左侧脉弦，左关脉结，肝胆失疏，大便不调，夜寐欠安，治拟健脾宁心。方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡12g，炒黄芩6g，姜半夏12g，吴茱萸3g，党参、煅龙骨、煅牡蛎各15g，藤梨根30g，大枣15g，甘草12g。水煎服，日1剂。2021 年6 月9 日三诊：上方服用21 剂后，双侧脉滑，左关脉结，脾胃虚弱，肝胆失疏，夜寐欠安，治拟健脾疏利肝胆。方用黄连温胆汤合酸枣仁汤加减：炙黄芪24g，当归12g，川芎6g，竹茹、枳实各12g，陈皮6g，姜半夏12g，香附9g，茯神15g，炙甘草6g。水煎服，日1 剂。服药21 剂后复诊，睡眠状况得以改善，遂以理中汤加减巩固中焦脾胃之气，安胃气宁心神。

按：沈老师认为，肿瘤发生证属三阴，阳气一有不至，便生痼结。营卫相交对人体具有重要的生理意义，卫气入营，卫气的防御功能就不仅局限于表，而是能够进入更深层次的血脉维持生化功能，以期达到阴平阳秘的相对稳态。一诊脉细，中焦气血不足，左寸脉结，心气不通，予香砂六君子汤先固后天脾胃之本，开散结滞气机。二诊见脉弦之象，肝胆失疏，阳气浮亢，肝木生火必焚心，遂以小柴胡汤疏利肝胆，加煅龙骨、锻牡蛎潜敛浮阳镇心神。三诊脉滑脉结，可见痰湿阻滞之象，方以温胆汤理气化痰，胃气得降则胆气得疏，另合酸枣仁汤补母泻子，神宁魂藏。沈老师常言，失眠之治非一日之功，肿瘤患者躯体症状容易被察觉，但情志状态却难以被纠正，治疗失眠患者，需要耐心引导，诊疗时嘱咐与询问常多于一般患者，这是由疾病本身的特点决定的，即“因病治宜，因人治宜”。寤寐有阴阳分别，人的情绪亦有阴阳两面，偏颇失衡日久为害。躯体症状是实体症状，心绪变化是情志表现，医者应当擅长发现患者心结，引导患者树立战胜疾病的信心。故而调睡眠总不忘安心神，《奉时旨要》言：“大凡寐主乎神，神安则寐，神不安则不寐。”

4 小 结

正常睡眠生理与营卫功能密切相关，有赖于营卫物质基础的充实、营卫昼夜分布的节律，营卫循行通道的畅利，《灵枢·天年》言“五脏坚固、血脉和调，肌肉解利，皮肤致密，营卫之行，不失其常”。营卫循行的任一环节出现问题，都会导致睡眠障碍的出现。在治疗上，沈老师不离“调和阴阳”大法，具体又参《灵枢·邪客篇》所言“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪”。这是较为符合肿瘤患者不寐病理的证治概括，既注重营卫虚实和循行，也能够兼顾肿瘤患者虚实夹杂的病机特点。