黄褐斑生成与月经周期关系的中医研究进展

徐永梓 ，谢艳秋 ， 殷桃

1.天津中医药大学，天津 301617；2.天津市中医药研究院附属医院，天津 300210

黄褐斑也称为“肝斑”“妊娠斑”和“蝴蝶斑”，主要表现为黄褐色色素沉着于面部， 尤其多对称分布于颊部，呈蝶形。 临床上黄褐斑发生多见于女性，尤其是育龄女性，但病因尚不明确。多项研究显示黄褐斑可能与妊娠、长期口服避孕药、月经紊乱有关，也见于一些女性生殖系统疾病、结核、癌症、慢性乙醇中毒、肝病等患者[1]。还有研究发现日光可促使发病。男性患者黄褐斑的发生率约占10%， 有研究认为男性发病与遗传有关[2]。随着我国西医诊疗水平和中医理论水平的发展， 对于黄褐斑的发生机制探索取得了长足的进步。现代医学认为，黄褐斑的病因和发病机理十分复杂，而内分泌、植物神经功能紊乱及某些药物的使用可能是该病发生和加重的元凶[3]。研究表明， 女性下丘脑-垂体-卵巢性腺轴功能的紊乱可能导致黄褐斑的发生， 当女性处于妊娠、 月经周期紊乱、精神压力大、性生活不协调或口服性激素类药物等能够引起体内雌孕激素非正常周期性变化的状态时，黄褐斑的发生率大大增加[4]。 学者进一步研究发现， 该变化可能与雌激素能促使黑色素形成增加有关， 雌激素能够减少谷胱甘肽的合成而削弱其对酪氨酸酶的抑制作用，从而增加黑色素生成，而孕激素又起到促进黑色素转运扩散的作用， 二者相互作用导致黄褐斑生成[5]，大量相关报道也证实，血清中雌激素和孕激素的水平是黄褐斑产生的主要因素，而其他性激素如促卵泡素、 促黄体素等是否影响体内黑色素代谢和黄褐斑的产生尚不明确。 西医相关研究发现性激素水平异常与黄褐斑的发病高度相关，中医相关理论提示黄褐斑的产生与肝、脾、肾等脏器密切相关，同时肝、脾、肾等脏器功能又与内分泌失调及月经周期有紧密联系[6]，但中医理论对于黄褐斑生成与月经周期关系的研究尚处于探索阶段。 故该研究将从黄褐斑生成的中医理论、 月经周期及其失调的中医理论、 黄褐斑生成与月经紊乱的关系以及黄褐斑的中医诊疗等4 个方面对黄褐斑生成与月经周期关系的中医研究相关进展进行全面详尽的总结和阐述。

1 黄褐斑生成的中医理论

传统医学关于黄褐斑的理论著作很多，在《诸病源候论》中记载“面黑皯者，或脏腑有痰饮，或皮肤受风邪，皆令血气不调，致生黑皯”；此外中医有云“黛黑如尘久始暗，原于忧思恼怒成”中描述征象均为黄褐斑。古代中医学记载黄褐斑多与气血不和、营血不足等相关[7]。 《普济方》记载“面上黯，此由凝血在脏，热入血室”提示营血不足能导致黄褐斑生成。 《医宗金鉴》云：“黛黑如尘久始暗，原于忧思恼怒成”，提示肝气郁结、气血阻滞是生黄褐斑的根源；中医学所谓暴怒或者忧伤等情绪波动会伤肝伤脾， 劳累内伤会脾土受伐， 房事频繁导致的阴精久伤等各种原因所致的肝气郁结或肾阴虚、 阳虚均可导致气血不能上荣于面，脉络瘀阻[8]；此外，育龄期女性月经、白带或产后等均可导致精血耗伤和冲任失调，情志失调，造成黄褐斑生成。

中医认为肝脏、 肾脏和脾脏等脏器损伤能导致黄褐斑生成， 并且将与上述脏器损伤的黄褐斑中医辨证分为四主征[9]，即肝郁气滞证：肝郁气滞，郁久化热，灼伤阴血而至颜面斑色深褐，分布至双颊，伴有烦躁不安、面部烘热等症；肾水亏虚证：肾水亏导致虚火上升，颜面气血失调，面上部斑褐黑，上面晦暗；且常伴腰膝酸软、五心烦热等症；脾虚血亏证：脾主气血运化，脾虚则运化失健，气血运化不足致斑色灰褐，泛发至肤如尘附着，常伴健忘纳呆，困倦无力；气滞血瘀征：主张气虚则血不行，伴有慢性疾病者，如经血色深、 有血块伴有惊奇腹痛者则存在气虚血亏之征，所谓气为血之帅，血为气之母，此征者黄褐斑多呈黑褐色或灰褐色，分布于下面部。 总之，各种原因所致肝气郁、脾肾虚等均可促进黄褐斑的生成。此外，黄褐斑产生的部位也存在脏器辨证。中医理论记载，眉间和鼻尖属脾，鼻窍属肝，鼻翼两侧至两颊为胆、肾、大小肠[10]。 而《素问刺热》曰：以额部候心、鼻部候脾，左颊候肝，右颊候肺，额部候肾，均表明不同部位的黄褐斑发生归属于不同脏器的损伤[11]。 此外，黄褐斑除脏腑辨证外， 色斑的部位也提示了发病的机制。 《灵枢五色》记载到五官的部位与脏腑的对应性，即眉心属肺，鼻巧对应肝，鼻尖对应脾，鼻翼对应胃，从鼻根至脸颊分别对应小肠、大肠和肾，人中对应膀胱[12]。

2 月经周期及其失调的中医理论

中医“肾藏精”“肾主生殖”等冲为血海，即女性月经产生的中医学理论基础， 结合当代西医学的月经周期激素水平和卵巢功能相关变化规律， 常应用补肾活血法调理肾气－天癸－冲任－胞宫之间功能的平衡[13]。 月经周期一般分为经前期（黄体期）、经行期（月经期）、经后期（卵泡期）和经间期（排卵期）四期。经后期中医学上讲主“阴精不足”“血海空虚”，此时需滋阴补肾、调理气血为宜；中医学理论上讲，经间期是月经周期中重阴转阳的关键时期， 此时肾阴精蓄积充沛，气血处于旺盛之时兼有肾中阳气温煦，促使阴阳转化，阴精生阳气，此时应着重温阳补肾，促进排卵[14]；经前期则为“重阳”之期，阳气不断积聚达到重阳状态，此时应温肾补脾调血；经行期处于阳气转阴之期，肾阳气蓄积一定程度转为阴精，胞宫藏转为泻，气随经血从子宫下泄，此时气血暂虚，应活血行气[15]。

3 黄褐斑生成与月经紊乱的关系

既往关于黄褐斑产生与月经之间的关系尚无明确结论。现代医学认为，黄褐斑多与内分泌失调密切相关，妇女妊娠、月经紊乱、性生活、避孕药应用等导致体内雌、 孕激素失调的症状均可促使黄褐斑生成，这也解释了女性较男性更容易发生黄褐斑的现象[16]；另一方面有学者研究认为黄褐斑发生与皮肤局部的微生态紊乱相关， 而与性激素 E3、P、FSH、LH、PRL水平无关[17]。 近年来，随着研究逐步深入，学者发现雌激素具有刺激黑色素分泌增加的作用， 而孕激素能促进黑素转运扩散， 雌孕激素对黑素细胞受体具有高亲和力，增加黑色素量。雌激素还有诱导酪氨酸酶、Trp-1、Trp-2 和 MITF 等黑色素生成酶合成增加黑色素生成的作用， 黑素细胞也能表达雌激素受体促进上述作用[18]。 另一方面，雌激素能够通过雌激素受体（ER）-PKA 通路上调cAMP 水平和酪氨酸酶相关蛋白表达，诱导黑色素形成；另外学者对青中年女性黄褐斑的研究提示其发病与月经周期和性腺轴功能失衡有关， 针对于月经周期治疗亦对黄褐斑有治疗效果[19]。

中医理论认为黄褐斑与冲任脉有关， 中医理论讲肾气-天葵-冲任-胞宫轴， 表明经血通过其他脏腑和经络协同作用后经过肾气-天葵-冲任-胞宫轴藏泻而产生。 《圣济总录·卷第八十九·虚劳腰痛》记载：“女人子脏久冷，头鬓疏薄，面生皯黯”也表明女性月经主要是血液的流失，而女性身体以血为本，面部色斑形成与气血虚弱、胞宫寒冷，血行不畅等血瘀证候密切相关，而冲任脉起自胞宫，上行终于面部，而月经紊乱可导致精血损耗，冲任失调，导致黄褐斑生成[20]。 女性青春期时，从肾气益盛系于肝肾，颜面因精血滋润而红润有光泽，但随着年龄增长，冲任脉运精能力下降，肾气逐步衰减，出现“五七面始焦”“六七面皆焦”等颜面上的变化，这一规律与月经生理变化过程一致。 黄褐斑中医辨证中肝肾主藏血和统血，调节气血生成和运行，气血也通过脏腑和经络等协调和维护。冲脉损可致气血乱，气滞血瘀证者气不足而血亏，气为血之帅，血为气之母，患者月经色暗、血块、痛经等，造成面部黄褐斑生成且斑色灰褐，调经活血治疗后可见好转[21]。

4 黄褐斑的中医诊疗

中医理论认为肾血亏虚， 冲任失调可导致黄褐斑生成；同时肾主生殖，藏精。女性由于妊娠、月经紊乱、情绪波动、性激素药物作用等导致阴阳失调时可导致冲任失调，肾气充盛不足，任通冲盛不佳，气血不能荣于面而颜面凝结晦暗之色。 调理肾气－天癸－冲任－胞宫之间功能的平衡则是治疗黄褐斑的基本病机。 补肾活血、通经活络、滋阴益脾等治疗可使冲任充盈，脉道通畅，发挥活血化瘀功效，进而调理机体内分泌功能和月经周期，达到祛斑的目的[22]。 古书《医宗金鉴》记载：“黛黑如尘久始暗，原于忧思恼怒成”；《医碥》记载：“阳气郁滞则无光，水涸则不润,故晦暗如蒙尘土,宜疏肝、清肺、滋肾”，均提示黄褐斑的治疗应以调节脾脏、肾脏和肝脏的功能为重点，治疗的根本原则为健脾和疏肝补肾疗法。 中药不仅可调理各种原因所致肝气郁、脾肾虚等辨证，平衡阴阳脏腑功能， 也可局部调节黄褐斑患者神经内分泌性腺功能，不仅重视机体完整统一性，也做到局部精准化调整[23]。 此外，学者研究根据基础体温变化规律给予中药周期疗法后对黄褐斑患者进行动态观察发现，通过这种周期疗法可对患者机体进行整体调理、辨证施治，促使机体内环境达到稳态；既往国医学者研究发现，遵循“心-肾-子宫轴”理论，先对黄褐斑女性患者进行脏腑辨证， 然后结合个体的月经周期规律制订用药方案，形成调周序贯法，运用到治疗中[24]。其中， 在经前期， 即排卵期后基础体温逐渐上升期间，阳长阴消，故在此时期温肾补阳，促进黄体功能以维持阳长是治疗的重要原则， 在用药时可多用丹参、茯苓、紫石英等，同时辅以黄芩、黄连、金银花等疏肝清解疗效尚佳；在行经期月经来潮致主阳转阴，基础体温呈快速下降， 此时治疗主要是通经活血疗法，如应用丹参、艾叶、当归和川芎等具有活血化淤作用的药物促进经血排出；在经后期，即经期结束后开始阴长阳消的进程， 这个阶段也是卵子发育成熟的关键时期，故治疗上应多采用丹皮、生地、淮山药和女贞子等药材进行补肾养血的滋阴方法为主；在经间期，阳长开始，重阴下泄，此阶段基础体温也开始上升，用药采用活血促卵的丹参、红花、枸杞子和菟丝子等药材。 此外，针对月经期间的伴随症状，如乳房胀痛可加用玫瑰、制香附等行气治疗；痛经在中医学认为与气血不通、寒邪等瘀血病理相关，可给予当归、川芎等活血温里治疗[25]。