中间导管快速剪管技术在颅内动脉急性闭塞合并颅内动脉狭窄病变处理中的应用

徐志鹏，李莉，刘英

无棣县人民医院神经内二科，山东无棣 251900

2019 年 10 月发布的 《美国 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南2019 更新版》中以I/B 级别推荐针对特定患者首选不逊于支架取栓器的直接抽吸术作为首个机械取栓术[1]。 以ACE 系列抽吸导管等为代表的新一代中间导管产品，有多口径规格、多节段设计、合金缠绕编织结构、长度增加等优势，较传统中间导管在远端通过与抽吸能力、 近端支撑能力、 可到达最远闭塞部位等各个指标上都有了显著的突破。 在降低手术操作难度、缩短手术时间、提高再通率等方面功不可没,在临床应用中，针对栓塞性闭塞，在颈内动脉主干、大脑中动脉M1 及M2、基底动脉等位置都拥有较好的效果[2-3]。 但在处理合并颅内动脉狭窄（ICAS）的急性闭塞病变时，往往需要球囊扩张[4]，这时新一代抽吸导管由于长度较长（常用型号工作长度132 cm、总长137 cm），与颅内球囊匹配较差， 往往需要进行剪管处理。 该文旨在以该院2021 年9—10 月收治的1 例颅内动脉急性闭塞合并颅内动脉狭窄患者为研究对象， 在以ACE60 132再灌注导管为例， 介绍一种快速便捷的中间导管剪管技术。 现报道如下。

1 临床资料

纳入研究的患者为46 岁中年男性， 身高183 cm，体质量100 kg，突发意识障碍、左侧肢体运动障碍大约5.5 h 来院。 入院后查体：嗜睡、不能言语，双眼不完全左向凝视，左侧上下肢肌力0 级、右侧肢体肌力5 级，左侧病理征阳性，NIHSS 评分19 分。颅脑CT 未见脑实质及蛛网膜下腔出血，CT ASPECT 评分10 分，且左侧大脑中动脉M1 段高密度征、外侧裂未见血管切迹， 考虑左侧大脑中动脉M1 段闭塞可能性大。迅速完善颅脑动脉及颈部动脉血管CTA，证实为左侧大脑中动脉M1 段闭塞。 患者发病6 h内，定位定性明确，存在明显的症状/影像错配，符合手术指征，经过与患者家属详细解释病情、治疗方案及手术风险，患者家属商议后同意手术，迅速为患者行血管内介入再通治疗。

手术器材：150 cm 泥鳅导丝、5F 125 cm 多功能导管、6F 90 cm 库克长鞘、Traxcess-14 200 cm 微导丝 、Synchro2 300 cm 微 导 丝 、Rebar-18 微 导 管 、ACE60 132 cm 再灌注导管、Penumbra 抽吸泵及PST2 抽吸延长管、Enterprise2 4.0 mm/23 mm 颅内自膨支架、Gateway 2.0 mm/15 mm 颅内球囊。

2 手术过程

首先以泥鳅导丝、5F 125 cm 多功能导管、6F 90 cm库克长鞘建立同轴系统， 引导库克长鞘置于左侧颈总动脉靠近左侧颈内动脉起始部， 经库克长鞘造影证实左侧大脑中动脉M1 段闭塞。 继续尝试以泥鳅导丝、 多功能导管引导库克长鞘进入左侧颈内动脉后，由于患者身高过高、血管迂曲，库克长鞘仅能到达左侧颈内动脉体段近端， 无法为颅内治疗操作提供足够支撑。 遂以ACE60 132 cm 再灌注导管自带的塑形针将其头端塑“J”型以降低前进阻力提高通过性，沿库克长鞘送入塑形完毕的ACE60 再灌注导管，裸奔至左侧颈内动脉海绵窦段远端，沿ACE60再灌注导管送入Traxcess-14 200 cm 微导丝、Rebar-18 微导管， 微导丝引导微导管通过左侧大脑中动脉M1 段闭塞处后微导管撤回至闭塞处近端、保留微导丝在左侧大脑中动脉M2 段远端， 经ACE60再灌注导管造影可见左侧大脑中动脉远端血管显影，符合“首过效应”表现[5-6]，考虑该患者为颅内动脉闭塞合并颅内动脉狭窄病变， 拟以Gateway 颅内球囊扩张后行颅内动脉支架置入术。由于ACE60 132 cm再灌注导管总长137 cm，超过Gateway 球囊工作长度（136 cm），需首先对ACE60 再灌注导管行剪管处理。

ACE60 再灌注导管快速剪管处理过程：将PST2抽吸延长管拆解为短管、开关阀、长管三部分，取短管剪下其尾部并预留约2 cm 管， 以8F 鞘内置引导器行扩张处理后将剪下的尾部接Y 阀冲洗备用。 自ACE60 再灌注导管尾部起测量20 cm 并在其远端以无菌输液贴缠绕起到标记和增加剪管后与新尾部牢固度的作用。 准备完毕后由助手在远端固定好ACE60 再灌注导管，术者沿标记将ACE60 再灌注导管剪断，待回流血冲洗ACE 后，将ACE 插入PST2抽吸延长管上剪下的尾部， 两者牢固连接后打开Y阀滴注冲洗，快速剪管处理顺利完成。

沿经剪管处理后的ACE60 132 cm 再灌注导管送入 Traxcess-14 200 cm 微导丝、Rebar-18 微导管，微导丝引导微导管到达左侧大脑中动脉M2 段远端后经微导管造影确认处于血管真腔。 交换Synchro 2 300 cm 微导丝置于左侧大脑中动脉M2 段远端，退出Rebar-18 微导管， 沿 Synchro2 300 cm 微导丝送入Gateway 2.0 mm/15 mm 颅内球囊至左侧大脑中动脉M1 段病变处由近及远扩张2 次， 复查造影见左侧大脑中动脉M1 段再通，残余重度狭窄，前向血流欠稳定。 退出Gateway 颅内球囊， 沿Synchro 2 300 cm 微导丝将Rebar-18 微导管送至左侧大脑中动脉M2 段远端， 退出Synchro2 300 cm 微导丝，沿微导管送入Enterprise2 4.0 mm/23 mm 颅内自膨支架至左侧大脑中动脉M1 段狭窄处释放； 复查造影见左侧大脑中动脉M1 段狭窄明显改善、 前向血流稳定，支架两端Mark 点打开良好、支架位置稳定，左侧大脑中动脉远端主要分支均显影、血流通畅、未见明显造影剂渗出或滞留。 观察约20 min 后复查造影无明显改变， 退出所有导管，7F EXO 血管封堵器封堵置鞘动脉结束手术。

术后为患者行颅脑CT 检查未见出血， 随后送患者至ICU 重症监护单元，给予血压控制、生命支持、控制颅压、保护脑细胞、气道管理。首先以替罗非班静脉持续泵入抑制血小板聚集， 随后逐步桥接阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片抑制血小板聚集。待患者病情平稳后转至神经内科病区给予内科药物治疗以及康复治疗。出院转归：神志清，精神好，言语流利、清晰，吞咽功能正常，左侧肢体肌力5 级，右侧上肢肌力4 级、右侧下肢肌力5-级，共济检查正常，NIHSS 评分 1 分。

3 讨论

2019 年10 月发布的《美国AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南2019 更新版》中，以I/B 级别推荐对于卒中发病前mRS 评分为0～1 分、闭塞部位为颈内动脉或大脑中动脉M1 段、 年龄≥18 岁、NIHSS 评分≥6 分、ASPECTS 评分≥6 分并且能够在发病6 h 内行腹股沟穿刺的患者， 首选直接抽吸技术（ADAPT 技术）作为首个机械取栓技术。

作为直接抽吸术关键材料——抽吸导管（亦称中间导管），在近几年实现了质的突破[7-8]。以ACE 系列抽吸导管等为代表的新一代抽吸导管， 有多口径规格、多节段设计、合金缠绕编织结构、长度增加等优势，较传统中间导管在远端通过与抽吸能力、近端支撑能力、 可到达最远闭塞部位等各个指标上都有了显著的突破，同时专用抽吸泵等配件的完善，也明显提升了抽吸强度与效率[9-10]。 材料的进步在降低手术操作难度、缩短手术时间、提高再通率等方面功不可没。

在临床工作中， 也对直接抽吸技术的运用做出了一定总结： 在抽吸导管输送及与血栓近端密切接触过程中，单纯闭塞近端操作对血管要求高，更多时候需要微管微丝穿越血栓进行远端操作， 必要时需要支架锚定；抽吸导管到位对近端支撑要求高，尤其是在颈内动脉虹吸弯角度偏大的前循环病例中最为明显，一般前循环长鞘或导引导管要到岩骨段膝部，后循环要求偏低； 抽吸导管头端与血栓紧密接触判定方面， 路图等造影判定不如根据抽吸导管张力变化判定准确。在抽吸血栓过程中，由于抽吸后的持续回血来自近端回流而不是远端， 所以在血管直径较小部位或导管卡压进血栓中时， 血栓吸入管口后远端反而形成负压阻止血栓继续回吸， 所以无顺畅血液抽出时回撤一定要慢， 并在第一个血管直径变大部位停一下观察看看；在较远较细血管中，由于来自近端的血流大部分被抽吸导管阻挡， 过大压力也容易在管内形成负压， 在停止抽吸时由于负压释放反而有可能将吸入管内的血栓再次推出， 当抽吸导管不适合回撤时，该风险最为明显；由于抽吸泵最大吸力多为50 mL 空针4 倍左右[11]，在这种情况下换用50 mL 空针抽吸或将抽吸泵吸力调整为1/3～1/4 最大值更为安全。在治疗血管部位选择时，由于影响抽吸成功率关键因素为“口径、吸力、结合角度”[12-13]，而最后者取决于平直着陆区，所以基底动脉、颈内动脉颅外段成功率更高；由于直接抽吸技术更多是在闭塞近端操作，所以其在闭塞远端血管存在变异情况未知时优势最明显。 总体而言，在熟练术者操作下，针对单纯栓塞病变，直接抽吸技术有着其独特的优势[14-15]。

在路径迂曲、身高较高、病变较远等情况下，工作长度132 cm 甚至更长的抽吸导管有利于顺利到位，但在处理合并颅内动脉狭窄（ICAS）的急性闭塞病变时，往往需要球囊扩张，这时新一代的抽吸导管由于长度较长（常用型号工作长度132cm、总长137cm），147 cm 总长度（导管137 cm+Y 阀 10 cm）使得大多数传统球囊（Gateway 球囊工作长度136 cm、Boston球囊工作长度142 cm、通桥球囊150 cm、禾木球囊153 cm）不能顺利出头到位球扩或需抽吸导管到位过高导致球扩时欠稳定[16-17]，此时剪管操作十分必要。剪管技术关键在于快速重建新的尾端与Y 阀、抽吸延长管、注射器、滴注等匹配。如果剪管后放弃重建、放弃与Y 阀连接，则需要快速完成操作；在此过程中回血容易致栓，且此时抽吸导管仅起到通道作用，无法进行抽吸、造影操作，对时间要求苛刻、手术风险高，所以剪管后的尾端重建非常重要。常用剪管后尾端重建方式有：原尾端清理、扩张后再次使用，与小型号血管鞘搭配、利用三通做尾端。

ACE 系列抽吸导管配套的PST2 抽吸延长管由于管径较粗，可以与ACE 尾端适配，在此基础上发现并总结了一种快速剪管技术， 其关键点在于借助PST2 抽吸延长管，快速重建ACE 尾端，所需材料为ACE 抽吸导管、PST2 抽吸延长管、 剪刀、 血管鞘配件。首先将PST2 抽吸延长管拆解为短管、开关阀、长管 3 部分，随后将 PST2 短管尾部剪下（留 2～3 cm 管），做扩张+冲洗清理后连接好Y 阀备用；ACE 近端测量好20 cm 长度并在远端以无菌输液贴缠绕， 起到标记以及增加与新尾端连接牢固度作用； 准备完毕后助手在远端固定ACE， 术者沿标记将ACE 剪断，待回流血冲洗ACE 后，将ACE 插入PST2 剪下的尾部，两者牢固连接后打开Y 阀滴注冲洗，快速剪管处理即刻顺利完成。经该技术剪管后的ACE 仍能与PST2 剩余部分配套抽吸， 并且由于操作简单快速，且剪管过程中ACE 完全可以保持原位不用撤出，所以能够显著节省操作时间。该技术适配性广，近端外径在5～7F 的抽吸导管均可运用，几乎涵盖了所有品牌抽吸导管。

“时间就是大脑”“再通速度更快、 血管损伤更小”是急性卒中介入治疗的发展趋向[18]。 抽吸导管本身的改进升级以及配件的不断完善是科技进步带来的福祉、顺应了取栓技术发展潮流。随着材料与技术的进一步发展， 相信急性卒中血管内介入治疗技术仍有广阔应用空间等待探索。