心内直视手术中肝素抗凝两例报告

税昌中，苏 虹，杨红明

(1.昆明医科大学第一附属医院 麻醉科，云南 昆明 650031；2.红河州第一人民医院 妇科，云南 蒙自 661199)

1 病例

病例一 患者女，52岁，54 kg。2020年4月因“风湿性二尖瓣狭窄、心房血栓、房颤”，在本院心内科住院治疗，因拒绝手术后出院。同年10月因“心悸、气促8月余，加重伴下肢水肿1周”再次入院，检查示：B 型利钠肽原(ProBNP)9894 pg/mL，PT 15.3 s，TT 21.3 s，纤维蛋白原(frihrinogenFIB)4.83 g/L，IgG 20.8 g/L，IgA 4.79 g/L，补体C4 0.434 g/L，类风湿因子(rhevmation facfor，RF)93.4 KIU/L，PLT 477×109/L。ECG：房颤。颈部血管超声：右侧颈内动脉完全闭塞。术前诊断：1.风湿性二尖瓣狭窄；2.三尖瓣关闭不全；3.左心房血栓；4.房颤；5.右侧颈内动脉闭塞。于11月10日在全麻体外循环(Cardiopulmonary Bypass，CPB)下行“二尖瓣机械瓣膜置换术+经胸心脏射频消融改良迷宫术+左心房减容术+左心耳结扎术+心耳血栓清除术”。转流前全血激活凝血时间(Activated Clotting Time of Whole Bolvd，ACT)为138 s，静注肝素170 mg后测ACT为318 s，追加80 mg后测ACT为319 s，考虑肝素抵抗(Heparin resistance，HR)，再次给予200 mg后测ACT为728 s。CPB预充肝素40 mg，30 min后测ACT为513 s，共转流124 min。CPB停止前给予鱼精蛋白450 mg拮抗，ACT为133 s。患者术毕安返病房，10 d后康复出院。

病例二 患者男，48岁，61 kg。2021年3月因“胸痛伴大汗淋漓2月加重1周余”入住本院心内科，冠脉造影示“前降支狭窄80%，右冠狭窄80%”，诊断为“冠心病+急性下壁ST段抬高型心梗”，放右冠支架一枚。同年5月12日心超提示：左室壁瘤形成，再入院，诊断为“冠心病合并室壁瘤形成”。检查示：抗凝血酶-Ⅲ(antithrombin AT-Ⅲ)112%，PLT 300×109/L。术前口服阿司匹林肠溶片，皮下注射低分子肝素，泵注米力农等治疗。同月28日在全麻CPB下行“二根冠脉搭桥术”。转流前ACT为156 s，用同份血液行个体化肝素剂量反应性测定(常规肝素化条件下，按每毫升血液所含肝素浓度，加入肝素，体外测试ACT)，ACT测试为277秒。因怀疑存在HR，首剂即给予肝素240 mg，测ACT为485 s。CPB预充肝素40 mg，共转流120 min。CPB停止前常规鱼精蛋白拮抗后ACT为141 s。患者术毕安返病房，11 d后顺利出院。

2 讨论

心内直视与普通外科手术麻醉管理的最大区别是术中需要建立CPB，肝素为CPB最常用的抗凝剂，其引起的凝血功能紊乱是导致并发症和死亡率增加的重要因素[1]。因此，抗凝管理是心脏手术顺利进行的关键。正常人的抗凝系统中，AT-Ⅲ的作用占70%，肝素与AT-Ⅲ组成复合体能抑制及灭活各种蛋白水解酶类凝血因子(Ⅱα、Ⅸα、Ⅹα、Ⅺα、Ⅻα等)，起效快，效果确切，且易被鱼精蛋白逆转。ACT常用于监测心脏手术抗凝效果。HR指静脉注射普通肝素(300 U/kg～500 U/kg)后ACT(<400 s～480 s，或虽能延长至480s，但很快缩短)无法达到治疗水平[2]，又称肝素耐药或肝素不敏感。据报道，国外HR 发生率为 4%～26%[3]，国内发生率为 1.51%～8.5%[4，5]。

HR与下列因素有关：(1)高龄、感染、发热、血象增高、口服避孕药的妇女、冠心病、发绀型心脏病、心脏黏液瘤、妊娠等疾病可使AT-Ⅲ含量与活性降低。(2)血液中出现类肝素样物质，竞争性地与AT-Ⅲ 结合，减弱肝素作用；(3)PLT增高，促进血小板的聚集，PF4释放增多，PLT>240×109/L时易出现HR；(4)术前肝素抗凝治疗，可使患者体内凝血因子消耗过多，抗凝效果变弱[6]；(5)不同患者对肝素的敏感性不同[1，7，8]；(6)肝素诱导的血小板减少症(heparin-inducedthrombocytopenia，HIT)：属免疫反应，肝素与血小板第4因子(platelet factor4，PF4)结合后拮抗肝素的抗凝作用。病例一中HR的原因占据了前5项。HR应根据诱因对症处理，一般追加肝素剂量就能解决，当然大剂量会引发严重的凝血功能障碍，应引起重视[9]。部分病例必须输注新鲜血浆或血液，补充AT-Ⅲ，增加或改用其他抗凝药(如低分子肝素、前列腺素E、比伐卢定、水蛭素、阿加曲班等)进行治疗。HIT时因存在肝素抗体，应暂缓择期手术4～12周，待免疫过程完全消退，方可手术。否则延误手术时间，也有手术中止的报道[10]。

病例一的处理中，一是未重视HR的高危因素，二是治疗经验欠缺。病例二中因存在可能导致HR的因素，进行测试后高度怀疑有HR，准确处理，顺利建立CPB。所以，术前个体化肝素剂量反应性测试[3](简称测试)显得尤其重要。

综上所述，心脏手术前要常规详细了解患者病史、用药史、手术史，完善实验室检查(如AT-Ⅲ等)、影像学资料等，掌握HR的潜在因素，提前研判及测试，做好应对预案，告知风险(如不能建立CPB而暂停手术等)。必要时建议暂缓手术，争取患者预期治疗效果最佳。