PIVAS新生儿TPN调配模式改进及初探

余 燕，杨文丽，杨红军，黄 健，袁凤娇

(1.昆明医科大学第二附属医院 药学部，云南 昆明 650033；2.昆明医科大学 药学院，云南 昆明 650500)

新生儿不能耐受经肠道喂养时，需要完全或部分经静脉输注供给热量、液体、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等，以满足机体代谢及生长发育需要，即肠外营养(parenteral nutrition，TPN)[1]。静脉药物集中调配中心(pharmacy intravenous admixture aervices，PIVAS)是医院静脉用药集中混合调配的部门[2]，而新生儿TPN的调配是高强度、高风险的体力和脑力工作。目前的管理理论认为，大部分医疗差错都是由多个环节问题引起的，为了消除或减少错误，可以对其过程加以改进和优化[3，4]。本院因近期连续发生3起被病区护士发现的差错，引起了全员对新生儿TPN质量问题的重视，医疗为了保证新生儿用药安全，提高新生儿TPN的输液质量，此次对新生儿TPN的调配模式进行改进与优化，现报告如下。

1 材料及方法

1.1 差错原因分析

收集2018年5月-2019年2月PIVAS新生儿TPN输液差错记录本、审方软件PIVAS中的相关数据资料及该中心相关记录数据等。将发生差错的原因按照新生儿TPN调配流程：标签打印，加药调配，成品复核三大环节进行归类，查找发生差错的主要原因。

1.1.1 标签打印

药品顺序不固定，药品总体积需人工计算。

1.1.2 加药调配

输液袋选择无规律，注射器选择不规范，调配过程中未考虑装量差异，调配顺序需自行判断。

1.1.3 成品复核

无明确放行标准。

1.2 改进调配模式

1.2.1 测定新生儿TPN中外包装平均质量分别随机挑选规格为100 mL、250 mL、500 mL的10%葡萄糖输液袋和0.9%氯化钠输液袋各20个，抽空、电子天平称重、计算3种不同规格10%葡萄糖输液袋和0.9%氯化钠输液袋的平均质量，见表1，表2。

表1 100 mL、250 mL、500 mL 10%葡萄糖输液袋平均质量

表2 100 mL、250 mL、500 mL0.9%氯化钠输液袋平均质量

1.2.2 测定新生儿TPN处方中药品的体积质量转换值

1.2.2.1 样品准备

按新生儿TPN处方所需药品进行样品准备，水溶性维生素溶于脂溶性维生素，若无脂溶性维生素，则溶于10%葡萄糖注射液。

1.2.2.2 确定各处方药品取样值

根据医师所开具的处方确定取样量，取临床实际用量最高剂量的2倍和最低剂量的1/2作为取样量。

1.2.2.3 测定方法

根据取样量，选择合适的移液管(0.1 mL、0.2 mL、0.5 mL、1.0 mL、5.0 mL、10.0 mL)、量筒(50 mL、100 mL、250 mL、500 mL)准确对药液进行取样，电子天平称重，重复实验，记录数据求平均值。新生儿TPN处方中各药品体积质量转换值，见表3。

表3 新生儿TPN处方中各药品的体积质量转换值

1.2.3 完善PIVASMATE系统新生儿TPN计算方法

导入新生儿TPN各药品体积转换值，设定医嘱注射液以mL数为单位，粉针型药物以瓶为单位，利用计算机替代人工来计算新生儿TPN的理论总体积和质量并显示于标签中，见图1。

图1 新生儿TPN标签图

1.2.4 设定系统标签药品打印的顺序

根据新生儿TPN的加药顺序，结合新生儿TPN的稳定性与用药的安全性[5，6]，对标签中药品的打印顺序进行固定，见表3。

1.2.5 规范调配流程

新生儿TPN调配由三人搭档完成，第一人根据总体积选择适宜容量的输液袋并抽空，按照标签内容加入葡萄糖注射液和氯化钠注射液，混匀，贴签。检查输液是否漏夜。第二人依次加入50%葡萄糖注射液、氯化钾注射液、小儿复方氨基酸，多种微量元素，混匀检查输液是否有漏夜，变色。第三人将水溶性维生素用脂溶性维生素溶解，如只有水溶性维生素，则用10%葡萄糖注射液溶解。加入水溶性维生素，脂溶性维生素，脂肪乳，轻轻摇匀，排除袋内空气，再次检查是否有漏夜，异物等。

1.2.6 规范注射器与输液袋选择标准

根据取样量与新生儿TPN的总体积量，对注射器与输液袋提供的选择进行规范，见表4、表5。

表4 新生儿TPN注射器选择规律表(mL)

表5 新生儿TPN输液袋选择规律表(mL)

1.2.7 新生儿TPN成品输液核对与计算

新生儿TPN成品剂量核对：在PIVASMATE内导出并打印当天新生儿TPN核对表，包括日期，姓名，床位，体积，理论重量，实际重量，配置人，核对人。核对药师用称重法对TPN进行核对并记录实际重量，质量误差在±3%以内(标准为±5%)，均可视为合格。

公式一：实际质量值=称重质量值-外包装平均质量值

公式二：理论质量值=各单品种药品体积密度转换值×各药品体积之和

公式三：质量误差率=(实际质量值-理论质量值)/理论质量值×100%

2 结果

2018年5月-2019年2月PIVAS共调配新生儿TPN 7270袋，外部差错3例；2019年3月-2019年12月PIVAS共调配新生儿TPN 8756袋，外部差错0例，模式改进后外部差错由0.04%降至0.00%。

3 讨论

在符合《静脉用药混合调配操作规程》及注意事项的前提下[7]，不断对调配过程中的细节进行改进与优化能够有效的降低配置误差率，提高TPN的输液质量[8-10]。与成年人TPN相比，新生儿TPN剂量小、药品种类多、且多为半剂量药品、调配时拼药现象普遍、配置过程繁琐，容易出现差错，通过本次初探发现导致差错的原因主要有(1)标签设计不完善：药品顺序不固定，容易造成多加、漏加。标签中无药品总体积项，调配药师在选择输液袋时需自行计算处方输液总体积，消耗人力物力，且容易造成差错。(2)调配过程中取样不准确：新生儿TPN处方中药品剂量存在小剂量药液，如注射用水溶性维生素(最低剂量1 mL)如使用规格大的注射器极易出现取样量不准确的现象。(3)没有考虑到输液的装量差异，因目前无合适的TPN袋，只能选择输液袋进行配置，在配置时仅抽出多余处方所需药液量，所余留的药液和处方所需量相差大。(4)核对过程无明确的放行标准：改进前核对药师只能通过目测法、药师工作经验法对成品输液进行核对，通过观察成品输液的颜色、比较相同剂量输液来确定该输液是否合格，没有明确的放行标准，极难发现差错。

本次对新生儿TPN的调配模式进行了改进，有效的拦截在了配置过程中重量误差偏大的输液[11-13]，避免不合格输液流向临床，有效降低外部差错，同时也为内部差错的监管提供了合理有效的方法。