俯卧位通气在婴幼儿体外循环术后低氧血症的护理干预

陈文敏，陈跃清，李建琼，皮静虹，付欣桐，张 娟

(云南省心血管外科研究所/昆明市延安医院 心脏大血管外科，云南 昆明 650051)

先心病患儿由于心血管畸形造成血流动力学改变，常导致肺血流异常，出现肺血流增多或减少，导致心脏术后肺顺应性降低、肺血管阻力升高、肺泡动脉血氧分压差大、肺内分流增加等均会导致氧合指数(PaO2/FiO2)的降低，出现顽固性低氧血症，是婴幼儿心脏术后较常见又极为严重的并发症之一，死亡率达20%～80%[1]。近年来，大量文献报道了俯卧位通气(prone position ventilation，PPV)在低氧血症中的应用情况[2]。因此，本科对2018年8月-2019年12月收治的28 例患儿实施PPV治疗，取得了良好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究共收集心脏术后发生低氧血症患儿28例，其中男13例，女15例，年龄1个月～4岁，平均年龄(0.95±1.57)岁；体重3.6～16 kg，平均(7.92±3.15)kg。

1.2 方法

1.2.1 低氧血症的常规护理

(1)根据血气分析结果，调节呼吸机氧浓度参数，提高吸入氧浓度；(2)进行胸部物理治疗，包括翻身、叩背、体位引流等。翻身时以“杯状手”叩击患儿背部，同时调整患儿体位，借助重力使支气管内存积的分泌物流入大气道，帮助痰液引流，改善肺通气，促进肺膨胀，增加肺活量，继而改善氧合；(3)膨肺吸痰由医护共同操作，膨肺吸痰后接上呼吸机，按充氧键，遵循“吸痰-湿化-膨肺”的规律，直至把痰液吸净为止，最后膨肺，然后继续机械通气。

1.2.2 俯卧位通气的实施

在患儿生命体征及血流动力学相对平稳的情况下进行俯卧位通气治疗，选择患儿进食或鼻饲前后1 h进行，3人共同协助完成，1人站在床头保护头颈部以及固定气管插管和深静脉置管；1人将气管插管与呼吸机脱开，用呼吸皮囊连接氧气给氧；1人理顺各类管道，留出足够长度，先将患儿移至病床一侧转为侧卧位，再翻转为俯卧位，将备好的软枕或海绵垫垫于头部、双肩、骨盆下及踝关节处，使胸腹减少受压，双臂与身体平行自然放置头两侧，避免臂丛受压，头部偏向一侧并适当垫高，以减少面部水肿，调整舒适体位后连接呼吸机。采取俯卧位—左侧卧位—右侧卧位交替翻身的方式，每天俯卧位2～3次，每次持续1～2 h。

1.3 观察指标

观察记录所有患儿行俯卧位通气前、俯卧位通气1 h、2 h后、恢复仰卧位后1 h的PaO2、PCO2、PaO2/FiO2、SpO2，同时观察记录血流动力学指标(如HR、平均动脉压(Mean artery pkessure，MAP)、中心静脉压(Central Venous Pressue，CVP等)以及呼吸机参数。

1.4 统计学方法

2 结果

本组28例患儿，因循环功能衰竭死亡1例，自动出院2例，存活25例。全组无并发症发生。

2.1 不同时间点俯卧位与仰卧位血气分析指标比较

俯卧位通气1 h、2 h、恢复仰卧位后1 h的PaO2、PaO2/FiO2和SpO2均高于仰卧位通气，而PCO2明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 不同时间点俯卧位与仰卧位血气分析指标比较

2.2 不同时间点俯卧位与仰卧位血流动力学指标比较

俯卧位通气1 h、2 h、恢复仰卧位后1 h的的血流动力学指标：HR、MAP、CVP与仰卧位通气比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 不同时间点俯卧位与仰卧位血流动力学指标比较

3 讨论

PPV是指在机械通气过程中协助患者采取俯卧位，以改善患者氧合状态的一种治疗性体位护理措施[3]。该体位可以增加肺功能残气量、使水肿液分布改变，使得肺内气体重新分布，背侧萎陷肺泡复张，提高肺顺应性，从而改善缺氧状况[4]。

对于先心病术后发生低氧血症的患儿，临床上主要采取左侧卧位-右侧卧位-仰卧位交替变换体位以改善患儿肺功能，改善患儿低氧血症，但此方式对于严重低氧血症患者效果并不理想。本研究结果显示，俯卧位通气1 h、2 h、恢复仰卧位后1 h患儿的PaO2、氧合指数(PaO2/FiO2)和SpO2均明显高于仰卧位通气，而PCO2明显降低，这提示俯卧位通气能够重新分患儿肺内通气，增加肺容积，同时由于改变了患儿膈肌运动方式和位置，有利于分泌物引流，可改善肺通气血流灌注，减少纵隔和心脏对肺的压迫，改变胸壁的顺应性，从而改善氧合，达到治疗难治性低氧血症的目的。这与国内外许多研究报道一致[5-6]。俯卧位通气1 h、2 h、恢复仰卧位后1 h的的血流动力学指标：HR、MAP、CVP、与仰卧位通气比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，这提示俯卧位通气对患儿血流动力学无明显影响，患儿肺复张期间血流动力学的变化与其体位关系不大，其余生命体征变化并不明显，其结果还有待进一步研究。

综上所述，术后低氧血症的发生不仅延长患儿呼吸机使用时间，还会引起并加重肺部感染及其他术后并发症，延长病人住院时间，增加医疗费用，增加护士的工作量。对于心脏术后发生低氧血症的婴幼儿，采用间断俯卧位通气治疗+低氧血症常规治疗以及配合针对性的护理干预措施不仅提高了低氧血症患儿胸部物理治疗的临床效果，使痰液能及时有效地排出，而且可有效改善患者的氧合和肺内分流，且对血流动力学影响轻微，在一定程度上减少了压疮的发生，减轻了护士工作量，缩短了住院时间，节省了治疗费用，是一种安全有效的治疗策略，值得在临床中推广应用。