3例气肿性肾盂肾炎的临床特点和诊治方法探讨

王 超，田升日，吴文元，董秀哲，王立国 (.延边大学附属医院，吉林 延吉 33000;.吉林医药学院附属465医院，吉林 吉林 303)

气肿性肾盂肾炎是一种罕见的能引起肾实质和肾周围组织感染及弥漫性坏死的病变。其特征是致病菌在肾实质、肾集合系统和肾周组织内可产生大量的气体，病情凶险，容易发展为感染性休克，危及生命。2020-2021年延边大学附属医院收治了3例气肿性肾盂肾炎患者，其病情严重程度不同，也采取了不同的治疗方案。结合关于气肿性肾盂肾炎的相关文献针对其诊治方案进行讨论和总结。

1 病例资料

1.1 临床资料

3例患者均以患侧腰腹部疼痛伴发热为主诉入院，病程3～10 d。2例患者既往有糖尿病病史，1例患者1年前妊娠时出现过血糖升高，后续未复查血糖。入院时查体：急性病容，均发热，体温在37.5～38.8 ℃之间，2例血压偏低，最低为90/56 mmHg，心率最低110次/min，最高达189次/min，1例呼吸达35次/min。患侧肾区或者腹部有明显压痛，1例腹部明显膨隆，明显腹胀。入院后辅助检查：2例血常规白细胞均高于18×109/L，1例术前白细胞10.35×109/L，术后降至2.55×109/L。中性粒细胞百分比均高于86%，超敏C反应蛋白均高于167 mg/L，降钙素原均高于31 μg/L。1例随机血糖达26.1 mmol/L，2例随机血糖在10.1～12.6 mmol/L之间。1例白蛋白低于30 g/L。2例肾功肌酐明显升高，最高达328 μmol/L。全腹部CT检查2例患侧无正常肾形态，肾区积气，1例可见正常肾形态。

1.2 外科治疗

3例患者入院后监测血压、持续吸氧、补液治疗同时用碳青霉烯类抗生素抗炎治疗。患者A根据CT表现考虑左肾实质感染后已出现坏死，肾轮廓不清，肾周围有明显气体影，所以在全麻下行左肾切除术。患者取右侧卧折刀位，取左侧12肋下斜向下的15 cm大小切口，进入后腹腔游离腹膜外脂肪，组织水肿明显，用20 mL注射针头穿刺肾周筋膜腔喷出带有粪臭味的气体，切开肾周筋膜及肾周脂肪，发现肾实质呈暗红色，组织非常脆，已成豆腐渣样，部分组织脱落后出血也不明显，因组织脆，无法整体地切除，最后找出肾蒂后予以结扎止血。患者B在局麻下行右肾穿刺造瘘术、导尿术。在床边取左侧卧位，在右腰部12肋下肩胛下线和腋后线之间超声引导下用F8一次性引流导管穿刺入右肾盂内，引出伴臭味的黄色脓液。患者C在局麻下行左肾周脓肿穿刺引流术、导尿术。因患者CT中无明显正常肾形态，所以局麻下针对脓肿最明显处在超声引导下用一次性微创扩张器进行穿刺，并留置F18引流管，术中引出黄色脓液，有臭味。术后3 d复查CT发现左肾显露出正常形态，且引流管位于左肾外周。

1.3 治疗结果

患者A术后因血压低，用去甲肾上腺素维持血压，ICU治疗5 d后转到普通病房，术后第2天复查血常规白细胞降到2.55×109/L；全血需氧菌培养结果生长肺炎克雷伯菌，厌氧菌培养结果生长阴沟肠杆菌，根据药敏结果术后继续用碳青霉烯类抗生素约1周；用胰岛素泵控制血糖，最后肾功肌酐恢复正常；切口引流管持续引流脓液约35 d，40 d后拔出切口引流管。患者B术后血压逐渐恢复正常，脓液细菌培养结果生长大肠埃希氏菌，血细菌培养未培养出细菌，用碳青霉烯类抗生素抗炎治疗5 d，胰岛素控制血糖，炎症指标逐渐恢复正常。术后10 d带着肾造瘘管出院，2个月后手术探查发现右肾盂输尿管交界处狭窄，并进一步行成形术。患者C术后脓液细菌培养结果生长大肠埃希氏菌，血细菌培养未培养出细菌，碳青霉烯类抗生素抗炎治疗7 d，胰岛素控制血糖，炎症指标逐渐恢复正常。术后9 d带切口引流管出院，3周后来院复查，并拔出肾周引流管。

2 讨 论

气肿性肾盂肾炎是一种临床少见的累及肾实质和肾周的严重坏死性产气性感染，死亡率高达13.5%～20%[1-2]。休克、精神状态改变、肾功能衰竭、低钠血症、血小板减少、需要透析、50%的肾实质破坏等为导致患者死亡的危险因素[3-4]。多项研究确认，未控制的糖尿病是最常见的发病相关因素，其比例高达96%[2,5]，且女性发病率远高于男性[6-7]。本次研究3例患者均为女性，而且发病时2例既往有明确的多年糖尿病病史，1例发病时处于高血糖状态，入院后进一步确诊了糖尿病。引起气肿性肾盂肾炎的致病菌以大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯菌为主，其比例分别高达69%和29%[8]。本次研究中2例脓液中培养出了大肠埃希氏菌，1例虽肾脏坏死，但无明显脓性分泌物，未做切除标本的细菌培养，但是术后血液的细菌培养结果为生长肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌。

CT扫描被认为是诊断气肿性肾盂肾炎的金标准，可以对该疾病进行分类，也便于判断愈后及采取不同的治疗方案。1型仅表示集合系统内的气体；2型表示肾实质内的气体，但不延伸至肾外间隙；3A型表示气体或脓肿延伸至肾周间隙；3B型表示气体或脓肿延伸至肾旁间隙；4型为双肾或孤立肾气肿性肾盂肾炎。1型患者预后最好，2型预后与1型相同，3A型和3B型经皮导管引流联合抗生素治疗成功率约61%，如果病情发展需要做肾切除术。4型的严重症状发生率较高，预后最差[8]。本次研究中3例患者1例为1型，2例为3B型，其中1例做肾周穿刺引流联合抗生素治疗后成功治愈。研究中发现患者A左肾已坏死，在CT平扫中坏死的肾实质显示成低密度、无肾的形态，与气体无法分辨，但是在CT骨窗中能很好地显示了其左侧肾脏的轮廓及周围气体的界限。而且对比CT值发现CT平扫中的肾实质区CT值为-500至100不等，而气体区CT值达到-800以下，虽然平扫中肾实质区也显示成一片气体样的低密度影，但根据CT值也可以明确此处有软组织存在的可能性。因为近10年科室第一次遇到了气肿性肾盂肾炎患者，开始因为平扫CT中未显示肾脏形态，也考虑过后腹腔间质来源的肿瘤可能性，但是通过CT骨窗的肾脏轮廓，才排除了肿瘤的可能性。对于坏死后平扫CT和彩超中不能显示正常轮廓的肾脏，可以用CT骨窗和CT值明确其肾实质和气体的界限，对今后的穿刺引流提供帮助。

气肿性肾盂肾炎是在肾盂、肾实质、肾周及肾旁间隙相对空间狭小、密闭的空间内形成的坏死性产气性感染，感染引起的液体渗出，加上感染产生的气体使局部压力明显升高，各种细菌和其产生的毒素很容易吸收到全身血液系统引起严重感染，单纯内科治疗很难达到预期效果，尽早减压引流或者切除患肾具有更好的预后[9]。首先以尽可能降低死亡率的情况下保留患肾功能为原则进行综合治疗[10-11]。对于进行经皮导管引流的患者还得考虑到穿刺的部位，如穿刺入肾盂内、肾实质或者肾周。本研究中1例患者穿刺入肾盂内，1例患者穿刺入肾周。前者有明显的肾积水，有输尿管梗阻；后者无肾盂输尿管扩张，无输尿管梗阻，但是后者3 d后复查CT发现恢复正常肾轮廓，感染也明显减少。所以如果因渗出液和气体的干扰，彩超下无法分辨肾盂腔时可以进行肾实质和肾周的穿刺引流，并非必须正确穿刺入肾盂内。但是如果有输尿管梗阻，集合系统内有明显积气的情况下要首选穿刺肾盂，也可以进行肾盂和肾周的联合穿刺引流。

如果以血小板减少、急性肾功能损害、意识障碍、首发休克为预测经皮导管引流联合抗生素治疗不良反应的4个危险因素，有2个或2个以上危险因素的3级和4级气肿性肾盂肾炎患者的经皮导管引流失败率明显高于无或仅有1个危险因素的气肿性肾盂肾炎患者[9]。而且我们在切除坏死肾时发现肾周和实质内无明显液体，豆腐渣样坏死的肾组织，即使是进行穿刺也不能达到减压引流的目的。并且肾实质内和周围的少量气体积聚在不同的空间内很难用一根导管达到充分引流的效果，所以对于感染导致肾组织广泛坏死的患者需要果断做出切除肾脏的决定。

综上所述，气肿性肾盂肾炎是一种病情危重，而且死亡率高的感染性疾病，需要早期诊断和早期积极治疗。糖尿病和尿路梗阻是发生气肿性肾盂肾炎的高危因素。根据CT检查的特征对气肿性肾盂肾炎做出正确诊断和进行分类，以便于采取更好的治疗方案，比如经皮导管引流结合抗生素等。尽可能保留肾脏的功能，但也不能降低肾切除术的价值。对于广泛的气肿性肾盂肾炎(3型和4型)，合并肾脏组织坏死或者有明显危险因素者来说肾切除术会提供最好的治疗效果。