成人阻塞性睡眠呼吸暂停治疗现状

吴晓峰，胡 克

阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)的特点是睡眠期间上气道部分或完全塌陷[1]，严重程度通常用呼吸暂停低通气指数(AHI)来衡量，但近年来有报道指出日间嗜睡的严重程度采用OSA-Related评估会更准确[2]。OSA不仅对患者生活质量及多器官有严重的负面影响[3]，而且2型糖尿病、慢性肾脏疾病和左心室衰竭与OSA双向风险相关联[4]。还有研究显示，OSA与外科手术术后并发症的风险增加显著相关[5]。为了积极治疗OSA，除了加强教育与行为改变外，还可通过改善患者夜间呼吸暂停达到治疗目的，但是OSA病因是多方面的，患者个体表型特征及依从性也不尽相同[6]，因此该病的治疗对于临床医生具有较大挑战性。本文对OSA的流行病学、病理生理学及当前治疗现状进行分析，以期为临床治疗OSA提供有价值的参考意见。

1 流行病学

1993—2013年流行病学研究表明，OSA男性发生率约为6%,女性发生率约为4%[1]，但OSA患病率种族差异很大，美国和欧洲总体发病率为14%～49%[7]，印裔美国人发病率略低，约为9%[8]。同时，本病好发于老年、男性、肥胖及吸烟者，尤其是近年肥胖人群增多，OSA患病率很可能会继续升高[9]。

2 病理生理学

目前认为，OSA发生的主要病理生理学改变包括慢性间歇低氧、氧化应激和抗氧化失衡、交感神经兴奋性升高、局部和全身炎症、胸腔内压力反复大幅度波动、睡眠结构破坏，从而造成全身多器官损伤[10]。OSA发病受多因素影响，不同患者间病因可能会有很大不同，其发病主要有“解剖”和“非解剖”因素[11-13]。“解剖”因素主要与患者睡眠时的气道狭窄相关，“非解剖”因素主要包括无效的上呼吸道扩张肌、低呼吸觉醒阈值和高环路增益。当“解剖”因素和“非解剖”因素结合时会加重OSA的严重程度，因此解剖结构的易感性与“非解剖”因素的状态依赖性是导致OSA产生的重要原因。

3 治疗现状

OSA的危害较大，通过适当的治疗控制呼吸暂停事件的发生不仅具有较大的临床意义，而且具有很高的社会价值。然而，OSA是一种多异质性疾病，治疗难度较大，但治疗目标是一致的，可通过减少或消除呼吸暂停发作提高睡眠质量[14]。OSA有许多不同的治疗方法，但是各有优缺点。教育及行为改变、持续气道正压通气(CPAP)、口腔矫治器、外科手术、舌下神经电刺激治疗等为目前本病常用治疗方法。

3.1教育与行为改变 教育是OSA治疗中最重要的部分，诊疗过程中应该对OSA患者进行充分的风险告知、健康宣传及依从性教育。由于日间嗜睡，OSA患者发生车祸的可能性升高[1]。应建议患者在感到困倦时避免驾驶、高空作业等高风险作业行为。肥胖是OSA的主要危险因素。一项研究对2148名体质量指数(BMI)>30 kg/m2的调查者进行分析，发现有50%的人患有较轻的OSA，而25%的人患有严重的OSA。在BMI>40 kg/m2的人群中患有OSA的概率高达98%[15]，因此对于OSA患者来说，每天通过控制饮食和运动减轻体质量非常重要[16]。睡眠姿势是OSA患者需要采取的另一种行为改变[17]，仰卧位会使舌头进一步向喉咙放松并阻塞气道，侧卧位可使某些患者气道阻塞减少。还需鼓励OSA患者戒酒、戒烟，尽量避免口服抑制中枢神经系统药物，因其会导致患者日间嗜睡加重。

3.2CPAP CPAP是治疗OSA的最有效方法，它通过呼吸机管路输送空气打开上气道，以改善上气道塌陷及AHI，当每晚使用CPAP>7 h后，重度OSA患者日间嗜睡情况明显改善，同时在减少交通事故、降低血压及预防由于OSA引起的心血管疾病方面非常有效[18]。但一项为期10年的随机试验表明，心血管事件未显著减少，这也许与患者较差的依从性有关[19]。另一项研究显示，CPAP并不能直接降低OSA患者血压，对血压的影响也较小[20]。尽管如此，CPAP仍是目前临床上治疗OSA的最重要方法[21]。

选择正确的设置与坚持CPAP治疗一样重要。气道正压通气治疗有3种方法：CPAP、双水平气道正压通气(BiPAP)和自动调节气道正压通气(APAP)。CPAP在整个呼吸周期中持续输出压力，适用于轻中度OSA，可能有益于伴心源性肺水肿者；BiPAP可显示吸气和呼气气道压力，适用于合并急性高碳酸血症、免疫抑制的感染者；APAP可自动调整气流变化，适用于REM型呼吸暂停和体位性呼吸暂停者[22]。

3.3口腔矫治器 OSA的第2种常见疗法是口腔矫治器，通常作为患者无法耐受CPAP治疗的二线方案，其包括下颌前移夹板和舌头固定装置。口腔矫治器可使下颌前突位扩大并稳定气道，以最大程度减少气道塌陷和软组织挤压，患者通常因为舒适性而更喜欢采用口腔矫治器治疗。但是事实证明，口腔矫治器的治疗效果不如CPAP，特别是对于严重OSA患者。虽然口腔矫治器治疗在降低AHI方面通常不如CPAP有效，但是在治疗轻中度OSA患者中起着一定的作用。有研究显示，口腔矫治器可以减少AHI，缓解患者日间嗜睡及降低血压[23]。在一项对OSA患者进行为期10年的随访研究中发现，轻中度OSA患者采用口腔矫治器治疗后AHI为31.7±20.6，而采用CPAP治疗后AHI为49.2±26.1[1]。口腔矫治器治疗OSA的效果与CPAP相似，考虑与口腔矫治器治疗依从性较好有关。

研究显示，48%的患者予口腔矫治器治疗可获得较好效果，较低AHI、年龄、女性和较低BMI等因素与预后较好相关[24]。口腔矫治器潜在的不良反应和并发症包括颞下颌关节疼痛、牙齿疼痛和牙列运动。为了最大程度减少此类问题并提高治疗依从性，应以患者为中心，由多学科讨论后充分尊重患者的意愿，并由高年资口腔医师安装口腔矫治器，并在后续的治疗中长期随访[25]。

3.4手术治疗 在考虑手术之前，应该首先尝试CPAP或口腔矫治器治疗，外科手术通过清除上气道多余组织，在不损伤正常功能的情况下达到减轻气道阻塞的目的[26]。在特殊情况下，手术可以更早进行，如严重OSA患者及对CPAP和其他治疗方法效果欠佳的患者可考虑手术治疗。手术禁忌证包括吞咽困难、病态肥胖、鼻咽反流和心肺疾病不稳定患者[27]。

鼻手术：若存在鼻阻塞应首先解决，临床上通过鼻整形术可纠正解剖性鼻气道异常；通过鼻甲手术可减轻下鼻甲气道阻塞，例如鼻甲肥大；通过鼻腔瓣膜手术可打开塌陷的气道以减轻气道阻塞，例如鼻腺样体增多；如果吸气时出现气道动态塌陷，则可经手术稳定鼻外侧软骨；如果存在OSA合并鼻中隔偏曲，可以通过手术加强鼻中隔而减少气道阻塞。上颚手术：扁桃体切除术可有效治疗扁桃体增大和轻中度OSA患者，但该手术通常与悬雍垂颚咽成形术联合应用，目的是扩大睡眠时软腭塌陷患者咽后壁气道，必要时也可行经腭前进咽成形术，以进一步重定位软腭。舌手术：当舌的大小和位置被确定为致病因素时，舌手术有一定效果，可以通过低温等离子射频消融术减少舌体积改善通气情况；舌中线部分切除术可有效缩短舌咽区舌咽腔长度，扩大前后径，使舌咽区气道阻塞得到明显解除；Lingualplasty术额外去除侧楔舌切除，以减少舌背部，打开下呼吸道，可以有效改善AHI。双颌前移术可以使上、下颌重新定位，是一种最为有效的外科手术治疗手段，有研究报道其在重度OSA患者中获得了>90%的成功率[28]，但该手术难度大，术后可引起面容改变、咬合关系异常，甚至有颌骨延迟愈合或骨坏死的可能，患者接受度差。

外科手术治疗最常见的问题是疼痛，通常在术后4～7 d达高峰并持续到术后2周，这个过程中患者会因进食不佳导致体质量减轻。术后出血风险约为4%，但味觉改变、舌功能障碍和语音障碍等并不常见[29]。

3.5神经电刺激治疗 OSA患者在睡眠过程中上呼吸道扩张肌功能丧失和上呼吸道塌陷存在直接关联，遂有学者提出可通过电刺激上呼吸道扩张肌来治疗OSA以维持睡眠期间上呼吸道通畅，后行初步研究，以评估上呼吸道刺激耐受性和功效，直到1993年才在动物实验中显示出舌下神经刺激对OSA的治疗效果，后有学者提出了神经刺激器植入法，该神经刺激器可选择性作用于舌下神经[30]。

舌下神经电刺激在OSA治疗中起重要作用，尤其对不能耐受CPAP的患者。电刺激的目标通常为舌下神经，其是支配舌肌运动的主要神经。通过特定的方式电刺激舌下神经，可以使舌头伸出以打开上气道。舌下神经电刺激装置通常包括1个可植入的脉冲发生器(IPG)和胸部传感器。IPG通过外科手术固定于锁骨下装置中，位于胸壁胸大肌上方，连接IPG的电极套袖包裹着舌下神经远端[31]。胸部传感器可监测呼吸情况。手术是在全身麻醉下进行的，需要对舌下神经的解剖结构有深入的了解，以精确植入[32]。

过去几年中，不同的神经电刺激治疗系统有了长足的发展，每种系统提供了不同的作用方式。①Inspire I：Inspire I将IPG电极和呼吸感应导线置于胸膜上以检测呼吸作用，其可显著改善中重度OSA患者AHI，但初期易出现传感器故障、电极断裂等技术困难[33]；②Apnex医用系统：据报道Apnex医用系统可显著提高AHI和爱泼沃斯嗜睡量表(ESS)评分[34-35]；③THN系统：THN系统具有连续神经刺激的特点，而无呼吸压力传感器，有研究指出随访1年后，OSA患者AHI显著降低，氧饱和度和唤醒指数改善，但ESS评分未得到改善[36]。

神经电刺激治疗是一种有前途的、安全的治疗方式，甚至可以代替CPAP用于治疗中重度OSA[37]，可显著降低AHI和ESS评分。神经电刺激治疗需面临3个问题：①并非所有患者对此疗法有效，可能是因不同患者对电活动反应的不同及肌肉的收缩不同；②费用高；③具有创伤性。这些条件限制了神经电刺激治疗在临床中的应用[38-39]。

4 小结

控制OSA症状最重要的是充分的风险告知及健康宣教。目前CPAP依然是治疗方法的首选；口腔矫治器治疗有一定效果，最大优势是患者依从性较好；神经电刺激治疗目前已在美国等国家获得推广，效果显著，但也存在一定不足。了解OSA的病理生理学变化并选择正确的治疗方法，是治疗成功的关键。同时我们必须认识到，OSA病因具有异质性，2种或更多种非CPAP治疗方法相结合的联合疗法正在获得积极推广，以提高患者治疗依从性和预后。