双胎妊娠合并子宫瘢痕、凶险性前置胎盘及胎盘植入1例

韩颖颖，邹颖刚，陈思瑶，刘云飞，郭凤军

(吉林大学第二医院 妇产科，吉林 长春130041)

1 临床资料

孕妇，34岁，G4P2，LMP:2020-07-20，孕32 1/7周，因全身浮肿20天来吉林大学第二医院就诊。孕13 6/7周，无明显诱因发现阴道少量流血，色鲜红，无血块，于白城市医院静点止血针(具体不详)，1天后好转。孕17 4/7周患者无明显诱因出现阴道大量流血，色鲜红、无血块，就诊于吉林大学第一医院，建议其终止妊娠，患者及家属拒绝终止妊娠，遂就诊于白城市中心医院静点止血针(具体不详)后略有好转，仍间断阴道少量流血1月左右。孕22 5/7周于吉林大学第一医院行胎儿系统筛查，超声提示：宫内双活胎，胎盘附着于子宫前壁，下缘达宫颈内口，胎盘与子宫前壁下段肌壁边界不清。患者于孕24周因全身浮肿就诊于吉林大学第二医院，白蛋白：29.6 g/L，白蛋白：100 g/L，遵医嘱口服铁剂，高蛋白饮食，定期孕检。孕30 4/7周患者于白城市医院复测白蛋白24.6 g/L，血红蛋白91 g/L，静点白蛋白2天自觉全身浮肿无明显缓解，遂于4天后就诊于我院，彩超提示：胎盘下缘达宫颈内口，子宫相当于剖宫产术切口处肌层菲薄。门诊以“G4P2，孕32 1/7周，纵产式/纵产式，头位/臀位，双胎妊娠、妊娠合并子宫瘢痕，凶险性前置胎盘、妊娠合并低蛋白血症、妊娠合并轻度贫血“收入院。孕期正规产检，甲功、NT，无创DNA、糖耐均未发现明显异常。23岁结婚，G4P2，剖宫产术2次，人工流产1次。2009年于当地医院行剖宫产术娩出一足月男活婴，2014年孕36周因胎膜早破于当地医院行剖宫产术娩出一男活婴。

入院后立即完善相关检查，监测患者各项生命体征，密切监测胎心、胎动变化，入院后给予补钙、纠正低蛋白、纠正贫血等对症治疗，适时终止妊娠。

于孕36周在麻醉下行剖宫产术，术中探查见子宫与周围组织广泛粘连，分离下段与周围组织粘连，宫底及两侧壁粘连分离困难，见下段呈蓝紫色，部分血管怒张。在开放静脉通路、输血的条件下取子宫下段切口，切开位于前壁的胎盘后刺破胎膜，见大量血液及羊水涌出，先后以头位、臀位娩出一男性、女性活婴，新生儿均转入新生儿科。胎盘剥离后出血较多，胎盘植入膀胱，下推膀胱后剪除部分极薄下段子宫壁后缝合子宫，填塞宫纱一条止血。连续缝合子宫肌层切口并褥式包埋缝合子宫浆肌层。因腹腔粘连较重，双侧附件不能探及。术中出血量约5 000 ml，术中已给予输红细胞悬液29U，血浆1 980 ml，冷沉淀30U等对症处理，与患者家属沟通后，请介入科行髂动脉造影、子宫动脉造影及动脉栓塞术，随后请妇科、泌尿外科医师台上会诊行经腹全子宫切除术+膀胱修补术。术后为求稳定生命体征及机械通气转入ICU科，给予抗休克、输血制品、机械通气、抗感染、纠正电解质紊乱、稳定生命体征及对症治疗后症状好转，术后15天患者及家属要求出院，考虑患者术后恢复良好，同意其出院。

2 讨论

凶险性前置胎盘是指既往有剖宫产史或者子宫肌瘤剔除史，此次妊娠为前置胎盘，胎盘附着于原手术瘢痕部位，常合并胎盘植入，是导致产科出血的常见因素。研究表明患者年龄≥35岁、多次妊娠及分娩、剖宫产史≥2次、中央型胎盘以及胎盘主体附着前壁是凶险性前置胎盘并胎盘植入的独立危险因素[1]。本例患者有胎盘附着于子宫前壁的高危因素，且本次妊娠为双胎妊娠。对于此类有多项高危因素的患者应密切关注胚胎着床位置及胎盘附着位置与子宫切口的关系，及早发现和诊断凶险性前置胎盘和胎盘植入。产前超声是一项具备应用广泛、操作简单、经济、耗时短等优点的检查项目。研究发现超声检查对于前置胎盘类型、胎盘植入肌层及邻近器官的血管分布情况评估比较准确。但在评估胎盘侵入子宫肌层的深度方面存在局限性，MRI检查空间分辨率和软组织分辨率高，能清晰呈现胎盘和子宫壁及宫颈之间解剖关系。MRI对于显示胎盘组织侵入子宫肌层、观察植入肌层的具体部位、判断胎盘植入的深度及范围方面较超声有优势，因此在超声诊断不明确或有疑诊情况时，可联合MRI检查以及时发现胎盘植入，继而改善患者的妊娠结局[2]。一项回顾性研究表明，胎盘植入性疾病(PAS)产前超声分级系统对于凶险性前置胎盘患者在术中出血量及子宫切除的风险有较好的预测作用[3-4]。

凶险性前置胎盘合并胎盘植入，胎盘可能穿透子宫浆膜层、侵入膀胱及肠管，剖宫产手术时膀胱、肠道和其他盆腔组织容易受到损伤，从而导致大出血，致使患者出现失血性休克和凝血功能障碍，甚至造成患者死亡[1]。一项回顾性研究发现凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者大出血、子宫切除术、死胎不良妊娠结局发生率均高于无胎盘植入者[5]。本例患者为凶险性前置胎盘合并胎盘植入膀胱，经产科、妇科、泌尿外科、介入科、ICU各科室协同共同完成治疗过程，预后良好。一项研究通过数字表法将100名患者分为多学科协作诊疗团队(MDT)组和对照组，研究发现，MDT组的干预可以有效缓解患者的心理负担和负面情绪，MDT组术中出血量、输血量、下床时间、住院时间明显低于对照组，同时MDT组并发症发生率和住ICU率明显低于对照组，表明多学科协作诊疗团队可以有效改善凶险性前置胎盘患者的预后[6-7]。

凶险性前置胎盘合并胎盘植入是孕产期一种威胁母婴健康的严重并发症。对于有剖宫产或子宫肌瘤剔除术式患者，在孕早期应应及早识别子宫切口瘢痕妊娠，可根据PAS产前超声分级系统预测凶险性前置胎盘发生的风险。在孕中期应当明确并规范诊断是否为凶险性前置胎盘、确定终止妊娠时机及方式。孕晚期择期进行剖宫产手术。凶险性前置胎盘术中可能大量出血，手术难度大、手术并发症发生率高，因此凶险性前置胎盘患者应转诊到有重症孕产妇救治能力的医疗中心，术前应建立多学科协作诊疗团队，充分评估患者胎盘与子宫肌层、周围脏器关系，制定围手术期管理方案，从而减少产时产后出血及输血量，缩短剖宫产手术时间，降低子宫切除风险，维持患者围手术期的生命体征平稳，有效地改善治疗结局，减少母婴并发症，进而降低孕产妇死亡率。