万小明基于“因虚致瘀”治疗腰椎间盘突出症经验

★ 徐涛 徐小生 万宣 万小明（.南昌市洪都中医院 南昌 330006；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

万小明教授为江西省名老中医、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床工作近40 年，长期致力于腰椎间盘突出症的病因病机及临床研究，从“因虚致瘀”理论着手治疗腰椎间盘突出症，取得非常满意的疗效，现将其治疗经验及学术思想浅析如下，以飨同道。

1 病因病机

腰椎间盘突出症属中医的“痹病”范畴。中医学认为，该病是因外感、内伤或挫闪跌扑导致腰部气血运行不畅，或失于濡养，引起腰脊或脊旁部位疼痛为主要症状的一种病证［1］。《医学心悟》指出：“腰痛，有风、有寒、有湿、有热、有瘀血、有气滞、有痰饮，皆标也，肾虚其本也。”认为风寒湿热、气血瘀滞皆可致病，但肾虚是其根本［2］。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”认为腰痛为风、寒、湿邪共同作用的结果，不同邪气的盛衰导致不同类型的痹证［3］。《素问·刺腰痛》云：“衡络之脉令人腰痛，不可以仰俯，仰则恐仆，得之举重伤腰。”又云：“肉里之脉……咳则筋脉缩急。”认为姿势不当，或外伤劳损均可成疾，咳嗽等动作可加剧症状。万小明认为，腰椎间盘突出症为慢性病，其发病多为渐进的过程，除少数因髓核突然疝出，大部分均为缓慢的过程，纤维环的逐渐变性、弹性下降，最终导致纤维环的破裂、髓核突出压迫硬膜囊而致病。从中医来讲，腰痛病常由跌扑、扭伤而发病，但其为标也，探其真因，腰痛患者多因长期姿势不当，逆伤血络、阻滞气机运行；或久病入络，耗气伤血致气血两亏；或素体肝肾不足，肝主筋、肾主骨，肝肾不足则经脉枯萎；或房劳过度耗伤精气精血，精血亏虚则无以濡养筋骨。故万小明认为，腰痛病气血不足、肝肾亏虚为其本也，风寒湿热、气滞血瘀为其标也。

2 治疗原则

“急则治其标，缓则治其本”“疗伤必备三七，不必强分内外”“行气则后重自除，理血则脓血自愈”，治疗腰椎间盘突出症的方法很多，但必须在辨证的基础上予以合适的治疗理念指导具体的治疗方式，行气活血法、活血化瘀法、散寒除湿法、滋补肝肾法等［4-6］，皆是治疗腰椎间盘突出症的治疗大法。四诊合参，辨证论治，才是治疗的关键之处。万小明认为，久病必虚，久病必瘀，久病及肾，久病入络，腰痛病应从虚着手，气虚、血虚、阴虚、阳虚及肝肾亏虚，肝虚又可分为肝阴虚、肝血虚，肾虚分为肾气虚、肾阴虚、肾阳虚。《难经·二十二难》指出“气主煦之，血主濡之”“气为血之帅，血为气之母”“气能生血”“气能载血”“气能行血”，气足则血运，气不足则无以推动血液运行输布，血液瘀滞又阻碍气机，“不通则痛”。气血亏虚则无以濡养筋骨，筋骨失去濡养则酥脆易折，“不荣则痛”。肝主筋、肾主骨，肝肾充沛，则筋骨强健，肝肾亏虚，则筋骨萎软。万小明认为，腰痛者，皆气血不足、肝肾亏虚所致也，感风寒湿邪或跌扑损伤则加重之。故在行气活血、通络止痛的基础上兼以益气活血、滋补肝肾。气虚则无力推动血液运行，益气后行气助血运之功更佳，滋肝补肾后通络止痛之效尤甚。气血充盈、肝肾相济，诸痛皆除。

3 临证施治

万小明以益气活血、滋补肝肾、通络止痛之法施治腰椎间盘突出症，选方补阳还五汤随症加减。补阳还五汤源于清代医家王清任的《医林改错》，最早应用于气虚血瘀型之中风病，方中黄芪-当归、赤芍-川芎、桃仁-红花均是行气活血类药物的经典药对。万小明基于“异病同治”理论应用于腰椎间盘突出症，取其益气活血、通络止痛之功，再辅以滋补肝肾之品，诸药合用，以奏益气活血、滋补肝肾、通络止痛之功。具体方药如下：黄芪30 g，当归15 g，赤芍15 g，川芎10 g，杜仲10 g，淫羊藿 10 g，地龙6 g，桃仁6 g，红花6 g。随症加减：兼下肢麻木甚者，加全蝎、蜈蚣各3 g；兼夜寐难安者，加合欢皮、夜交藤各10 g；兼肌肉瘦削者，加狗脊15 g、龟板15 g。方解浅析如下：重用黄芪，大补脾胃之气，使气血旺行，为君药；当归补血活血，赤芍、川芎活血行气止痛，为臣药；杜仲、淫羊藿补肝肾、强筋骨，地龙舒筋通络，桃仁、红花活血化瘀，助黄芪、当归、赤芍、川芎行气化瘀止痛，为佐药。大量补气药与少量活血药合用，辅以滋补肝肾之品，治标求本、标本兼治。气血通畅、肝肾充足，则生化无穷。

4 病案举例

患者，男，58 岁。2019 年2 月16 日首诊。主诉：腰部酸胀不适伴左下肢麻木3 月余，加重1 周。症见：腰部前屈受限，后伸正常，棘突及椎旁肌肉压痛（+）,直腿抬高试验（+），加强试验（+），左大腿外侧、小腿后侧皮肤感觉减退。双下肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。舌质淡、苔薄白，脉弦细。腰椎MRI：L3/L4、L4/L5、L5/S1椎间盘突出，压迫硬膜囊。处方：黄芪30 g，当归15 g，赤芍15 g，川芎10 g，杜仲10 g，淫羊藿 10 g，地龙6 g，桃仁6 g，红花6 g，蜈蚣3 g，全蝎3 g。

2019 年3 月1 日二诊：患者诉药后症减，腰部酸胀不适好转，双下肢肌肤麻木不仁症状明显缓解，夜寐佳，二便平。但仍感少许不适，腰膝酸软，头晕目眩，神疲乏力，少气懒言。在前方基础上减去蜈蚣、全蝎，加太子参10 g、山药10 g、葛根10 g。

2019 年3 月15 日三诊：患者诉症状基本消失，生活如常。纳可、寐安、二便平。嘱患者继续腰背肌功能锻炼，避免弯腰负重等动作，避风寒、慎起居、调情志。

按：患者为出租车司机，工作时间基本为坐姿。《内经》曰：“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤。”久坐不移，致气血运行不畅，血脉瘀滞；血脉瘀滞复感痰饮之邪合而为痰瘀邪气压迫经络，致经脉运行阻滞，故见麻木不仁。《素问·上古天真论》曰：“男子六八阳气衰竭于上，面焦，发须白。七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”，患者年过半百，肝肾衰竭，筋骨失荣，则见筋脉肌肉疼痛。久病气血亏虚，则见舌质淡、苔薄白。辨证施治应统筹考虑、内外兼顾，行气活血的同时补益气血，并适量添加补益肝肾之品。选方补阳还五汤为基础方进行加减，重用黄芪补气养气，益气养血；当归补血活血，以助黄芪行气活血；赤芍、川芎为行气类经典药对，赤芍味苦，性微寒，入肝经，善于散瘀止痛，川芎性味辛温，入肝、胆、心包经，长于活血祛瘀；地龙舒经通络；桃仁、红花活血化瘀；杜仲、淫羊藿补肾阳、强筋骨，祛风除湿；全蝎、蜈蚣通络止痛，息风止痉。二诊时患者诉药后症减，麻木得舒，故去蜈蚣、全蝎，加太子参、山药补脾益肺，葛根生津舒筋。三诊患者诉症状基本缓解，疼痛消失，故嘱患者加强腰背肌锻炼，增加腰背肌力量，强筋以健骨。

5 结语

在人口老龄化的大背景下，腰椎间盘突出症的发生率不断增加，严重影响了人们的日常生活及工作，给社会及患者个人带来较重的经济负担。中医学在非手术治疗上有着不可比拟的优势，可明显缓解疼痛、改善症状。万小明基于“因虚致瘀”理论，从虚入手，标本兼治，随症加减，充分体现了“治病求本”的理念。补阳还五汤作为治疗腰椎间盘突出症的基础方，具有益气活血化瘀的作用，现代药理学研究也证明该方具有改善血流动力学、改善血液的“浓”“稠”“黏”状态、抑制血小板聚集抗血栓、神经修复、抑制细胞凋亡等作用［7-9］。

简而言之，“因虚致瘀”理论对治疗腰椎间盘突出症具有一定的指导意义。万小明基于“因虚致瘀”理论治疗腰椎间盘突出症疗效显著，值得临证进一步研究。