张念志治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征经验探析

★ 汪诗清 陈晶晶 张念志（.安徽中医药大学研究生院 合肥 30038；.安徽中医药大学第一附属医院 合肥 3003）

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是一种常见的睡眠障碍性疾病，可由多种原因引起上气道阻塞，从而出现大脑间歇性低氧，长期可导致高血压、冠心病、糖尿病、认知功能障碍等全身多系统损害，甚至夜间猝死［1］。其临床表现为眠时打鼾、反复长时间的呼吸暂停、夜间憋醒，并伴随白天困倦、嗜睡、注意力不集中、记忆力下降等。OSAHS 易并发各种心脑血管及代谢性疾病，具有发病率高、重视度低、并发症多等特点，严重危害患者健康［2］。

现代医学治疗OSAHS 主要包括一般疗法（如适量运动、减肥、改变睡姿、戒烟限酒等）、持续气道正压通气（CPAP）、悬雍垂腭咽成形术，手段有限，且无特效药物［3］，而中医药治疗OSAHS 具有改善临床症状、减轻气道阻塞、控制病情发展等优势［4］。张念志教授为安徽省中医药领军人才，博士生导师，临床工作已愈30 年，学验俱丰，兼收并蓄，对治疗本病有独到见解。本人有幸跟随张教授学习，现将张教授运用鼾宁方治疗OSAHS 的治疗思路和临床经验整理如下。

1 以经典古籍为基础，追根溯源

中医古代文献并无“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征”之名，根据其打鼾、睡时憋醒以及白天困倦等临床表现，可归属于中医“鼾症”范畴。

其相关论述最早见于《黄帝内经·素问》：“不得卧而息有音者，是阳明之逆也，足三阳者下行，今逆而上行，故息有音也……故起居如故而息有音也。”其将打鼾分为“不得卧而息有音”与“起居如常而息有音”，前者为阳明经之气逆乱，胃不和则卧不安；后者为肺之络脉不顺，病因责之肺胃［5］。汉代张仲景《伤寒论》载：“太阳病，发热而渴……名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。”阐明本病的机制与外感邪气相关，即风热壅肺，气行不利故而鼻息鼾鸣。隋代巢元方《诸病源候论·卷三十一》云：“鼾眠者，眠里喉咽间有声也……气有不和，则冲击喉咽，而作声也。”将之称为“鼾眠”，提出病因为气不和，不仅明确了概念并且将其作为一个单独的病证而提出［6］。清代《证治汇补》中提出：“升于肺，则塞窍鼾睡，喘息有声，名曰中痰。”认为鼾症是由痰浊上犯于肺，阻塞鼻窍，故发出鼾声［7］。

纵观古代医家对本病的认识，病因可分为外因与内因，外因多与风热邪气相关，内因多与肺胃不和，聚而成痰，上冲咽喉相关。

2 以证候调查为依据，重视痰湿

早在2016 年张教授研究团队便对532 例OSAHS 患者进行了中医证候学调查，采用横断面调查问卷的方法对经多导睡眠呼吸监测（PSG）确诊的OSAHS 的病例进行观察，研究证实OSAHS 痰湿阻滞证明显多于其他证型，占比为41.73%，提示OSAHS 的发生与痰湿具有明显相关性［8］。丁丽凤等［9］报道OSAHS 患儿中医证型中痰湿互结型较肺脾气虚、肺经郁热更为多见，占比42.20%。黄颖等［10］观察了77 位确诊OSAHS 的患者，统计分析发现其中痰瘀互结证占多数，为63.60%，而且痰证明显多于非痰证。此外，还有OSAHS 流行病学调查显示：肥胖是OSAHS 的高危因素，与疾病严重程度呈正相关，且OSAHS 患者多体型肥胖，嗜食肥甘厚味，亦常兼有白天嗜睡、困倦、注意力不集中、乏力懒言、舌胖苔腻、脉滑等痰湿困脾的临床表现［11］。因此，可认为OSAHS 的发生与痰湿存在必然的联系，临床诊治OSAHS 当重视痰湿。

3 以清痰热、调脾胃为治则，健运中州

张教授研究团队根据多年的临床观察及实践经验，提出OSAHS 多因脾胃运化不利，痰湿阻滞，而且本病病程长，久病必瘀，痰瘀互结，阻塞气道，发为鼾声。治以清热化痰、健脾祛湿、活血化瘀，临床以自拟鼾宁方治疗OSAHS，疗效确切。

鼾宁方乃张教授经验方，药物组成：黄连、半夏、竹茹、茯苓、陈皮、苍术、厚朴、射干、橘红、知母、白茅根、薏苡仁、丹参、炙甘草。全方由黄连温胆汤合平胃散去枳实，加射干、橘红、知母、白茅根、薏苡仁、丹参化裁而成。黄连温胆汤源自清代陆廷珍所撰的《六因条辨》，其由宋朝陈言所著的《三因极一病症方论》中温胆汤去大枣加黄连而组成，具有疏理气机、调和脾胃、通利三焦、清热化湿之效。平胃散出自《太平惠民和剂局方》，本方由苍术、厚朴、陈皮、甘草组成，此四味药燥湿与行气并用，燥湿以健脾、行气以祛湿，从而达到湿祛脾健、气机通畅、脾胃自和之效。故鼾宁方正是基于上述2个经典的时方化裁而来。

方中以黄连清热燥湿，清热而不生湿，燥湿而不增热。黄连一味，至关重要，《珍珠囊》载：“黄连其用有六：泻心脏火，一也；去中焦湿热，二也；诸疮必用，三也；去风湿，四也；治赤眼暴发，五也；止中部见血，六也。”可见其清热作用之强，使用范围之广。半夏降逆和胃，燥湿化痰，与黄连配合使用，具有辛开苦降之意，两者共为君药；竹茹清热化痰，兼除烦止呕，贾所学《药品化义》中写道：“竹茹，轻可去实，凉能去热，苦能降下，专清热痰，为宁神开郁佳品。”且与半夏凉热相配，为臣药；陈皮、茯苓燥脾湿，苍术、厚朴皆辛苦温燥，均能燥湿运脾。苍术以辛散温燥为主，燥湿健脾力强，为燥湿健脾之要药，李杲言其“能健胃安脾”，《洁古珍珠囊》言其“诸肿湿非此不能除”。厚朴，味苦，既可除无形之湿，又可消有形之实满，为消除胀满之要药。正如《本草衍义补遗》中所云：“厚朴，气药之温而能散，泻胃中之实也，而平胃散用之，俊佐以苍术，正为上焦之湿，平胃土不使之太过而复其平，以至于和而已。”橘红理气燥湿，与半夏合用，增强燥湿化痰之力，体现“治痰先理气，气顺则痰自消”之意；茯苓健脾渗湿，健脾以杜生痰之源，渗湿以助化痰；陈皮理气健脾、燥湿化痰，以助苍术、厚朴之力，共为臣药；射干，味苦寒，性降下，主入肺经，清泻肺中实火。火降则气息，热清则结散，降逆开痰，泄热破结，消痰散结而利咽喉。知母，苦甘寒，清热泻火，使火热不再灼液为津，则火去存阴，热去留津；白茅根，甘润，以其甘寒之性、清降之能，透发脏腑郁热，引热下行；薏苡仁，甘淡凉，利水渗湿，健脾止泻，但能除湿而不助燥，益气不滋生湿热，补益之性较平和，上四味共为佐药，甘草调和诸药为使药。全方共奏清化痰热，调理脾胃之功，使痰消则气畅，气顺则鼾减。

4 结合现代药理，衷中参西

现代研究表明，黄连温胆汤中主要的活性成分如木犀草素（luteolin）、槲皮素（quercetin）、黄芩素（baicalein）、小檗碱（berberine）、黄芩苷（baicalin）等对睡眠呼吸暂停综合征均有明显治疗作用［12］。张慧娜等［13］研究表明间歇性缺氧可促进THP1 分化及环氧合酶2的表达，而小檗碱能通过抑制其促进作用来有效治疗OSAHS。郑庆等［14］通过观察，发现黄芩苷可通过减轻NF-κB 活性，下调TNF-α 表达，从而减轻血管内皮炎性反应，达到治疗OSAHS 的目的。苍术和厚朴均有抗炎、抗氧化作用，苍术中的丙酮提取物能使氰化钾中毒小鼠的存活时间明显延长，氰化钾中毒的危害在于导致机体氧气严重确实，故表明苍术丙酮提取物有较强的耐缺氧能力［15］。而厚朴中的厚朴酚能通过下调MAPK 信号通路JNK 及p38 的磷酸化水平，下调NF-κB 信号通路中IκBα，p65 的磷酸化水平，有明显的抗炎抗氧化作用［16］；射干能有效降低血清及肺组织中IgE 水平，抑制咽喉组织中IL-4 和血清中LTC4 的表达，具有利咽、消痰的作用［17］；化橘红有解热、镇痛、抗炎、抗菌、抗病毒及抗氧化之功效，有文献报道橘红这些功效与其含有的黄酮类化合物、香豆素类化合物有关［18］。知母，也可通过增强其解热、抗炎、抗衰老的作用，改善OSAHS 患者症状［19］；白茅根中的多糖能让处于缺氧状态小鼠的耗氧量降低，延长小鼠的存活时间，提高小鼠的耐缺氧能力，从而起到治疗OSAHS 的作用［20］；薏苡仁被证明其含有的多糖能够显著增强人体内的过氧化氢酶、超氧化物歧化酶及谷胱甘肽等抗氧化物质的活力，具有抗氧化、抗衰老的作用［21］。众所周知，药物的作用由所含物质基础所决定，鼾宁方的主要成分通过抗炎、抗氧化等作用治疗OSAHS,故从现代药理学方面，鼾宁方可有效改善OSAHS 患者体内的炎症反应和氧化应激，达到治疗目的。

5 以自拟鼾宁方为基础，灵活加减

中医的优势及特色为整体观念与辨证论治，在既往积累经验的同时，吾师认为临证一定要根据患者的具体情况具体分析，以自拟鼾宁方为基础，进行灵活加减。OSAHS 伴夜寐不安、躁动梦多者，加茯神、远志、栀子养心安神、清肝泻火；OSAHS 伴晨起头晕及头痛者，加天麻、钩藤、藁本以镇肝祛风、通经活络；OSAHS 患者伴有白天嗜睡明显者，加郁金、石菖蒲以解郁宁心、开窍醒神；OSAHS 兼有智力及记忆力下降者，加蔓荆子、益智仁、核桃、桑椹以醒脑益肾、填精益髓；OSAHS 伴鼻塞明显者，加辛夷、白芷、苍耳子宣通鼻窍、驱邪散风；OSAHS 伴胸闷气喘、痰多质黏者，则加苏子、莱菔子、白芥子降逆化痰，取三子养亲汤之意；OSAHS伴咽喉不利似“梅核气”者，可加紫苏梗、玫瑰花、木蝴蝶以豁痰利咽；OSAHS 伴夜间盗汗者，加知母、黄柏、五味子以滋阴清热敛汗；OSAHS 伴肢冷畏寒、腰酸乏力等阳虚证候明显时，可加仙灵脾、肉桂、覆盆子、菟丝子等以温肾固本。OSAHS 因平素体虚，反复感邪引起腺样体肿大发鼾者，可加用鳖甲、浙贝母、桃仁、莪术等以软坚散结、活血化瘀。

6 关注生活方式预防调护，重视沟通

张教授指出，OSAHS 的发生与不良的生活习惯息息相关，应在中药治疗的同时，调摄生活方式，心理疏导亦有助于患者稳定病情。当今社会物质的极大丰富导致人们普遍存在饮食肥甘厚味，运动较少甚至不运动的不良习惯，故在辨证施治的同时嘱咐患者清淡饮食，适量运动，从源头杜绝疾病的发生发展。此外，OSAHS 症状本身与临床抑郁状态有一定重叠［22］。有研究表明，OSAHS 能增加焦虑抑郁的发生率，且与疾病程度呈现正相关性［23-24］。故张教授在治疗疾病的同时也指导患者注意调节情绪，强调心理疏导的重要性，在临证中耐心开导患者，解除其焦虑、抑郁的情绪，使患者保持精神愉快，进而使疗效得以充分的发挥。

7 验案举例

患者胡某，女，56 岁。2020 年12 月8 日初诊。主诉：睡眠时打鼾30 余年加重2 月余。现病史：患者30 余年前家属发现其夜间打鼾，但一直未予重视。近2 月症状加重，夜眠时打鼾，鼾声重浊响亮，时有憋醒，白天困倦，注意力不集中，口干口渴，头晕，纳可，二便尚调，舌红，苔黄腻，脉滑。辅助检查PSG显示BMI：26.20，呼吸事件 578 次（阻塞型406 次，低通气型172 次），呼吸暂停-低通气指数（AHI）：69.60，夜间最低氧饱和度（LSpO2）：68.00%，鼾声指数：274.70，提示重度OSAHS 合并重度低氧血症。西医诊断：重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征合并重度低氧血症；中医诊断：鼾症（痰热内蕴、脾失健运）。治以清热化痰，健脾祛湿；方用“鼾宁方”加减。具体药物如下：黄连3 g、竹茹10 g、苍术10 g、厚朴6 g、陈皮6 g、射干10 g、茯苓20 g、化橘红6 g、知母10 g、白茅根15 g、薏苡仁30 g、丹参10 g、炙甘草3 g，14 剂，水煎服，早晚各服用1 次。并嘱其清淡饮食，少食辛辣刺激、肥甘厚味之品，适量运动。二诊（2020 年12 月22 日）：患者鼾声变浅，憋气感减轻，憋醒次数减少，白天嗜睡，困倦，注意力不集中均有所好转，睡眠质量较前改善，但仍有口干口渴。舌淡红，苔黄微腻，脉滑。效不更方，稍作加减。原方加芦根20 g、淡竹叶10 g，续服14 剂，煎服同前。三诊（2021 年1 月5 日）：患者打鼾次数明显减少，鼾声低沉，无夜间憋醒，无乏力，无头晕，白天精神状况明显改善，偶有口干，纳可，大便稀溏，小便少，体重减轻3 kg。舌淡红，苔黄，脉数。效不更方，稍作加减。具体药物如下：竹茹10 g、胆南星3 g、炒黄芩10 g、葛根15 g、苍术10 g、厚朴6 g、山药30 g、白术10 g、芦根30 g、淡竹叶10 g、茯苓20 g、炙甘草3 g，续服14 剂，煎服同前。四诊（2021 年1 月19 日）：患者偶有打鼾作声，声调较低，劳累后或食肥甘厚味后明显，偶有腹胀，无憋闷不适，寐安，纳香，二便调。复查PSG 显示BMI：23.80，呼吸事件252 次（阻塞型197 次，低通气型55 次），AHI：31.50，最低氧饱和度：82.00%，鼾声指数：132.80，故在三诊的基础上减胆南星，加薏苡仁20 g，嘱患者隔日服，其后亦宗此法加减调治数月，今电话回访鼾声作少，后未加重。

按语：本案为素体脾胃亏虚，脾不运化，津液凝结成痰，日久郁而化热，痰热搏结于咽喉，阻塞气道，发为鼾症。治当清热化痰，健脾祛湿。予以鼾宁方加减，以清热化痰，健脾祛湿，达行而不滞之功。二诊时，患者仍口干口渴，为热盛伤津，故加入芦根、淡竹叶，以清热生津。三诊时患者症状明显改善，张教授指出，此时患者大便稀溏为热结旁流之象，热势仍盛，故去知母、白茅根、黄连，改用胆南星，增其清热之力；减橘红、射干、薏苡仁，减其祛湿之效，恐其伤津；予以白术、山药健运脾胃，固后天之本。四诊时患者热邪已祛，考虑胆南星久服有毒，故减去，加薏苡仁，祛湿的同时健脾，后亦宗前法以调体为要，治疗数月而得收功。

8 结语

睡眠呼吸暂停综合征为全身多系统损伤性疾病，目前西医并无对应的药物治疗，主要以CPAP治疗为金标准，虽然有一定的疗效，但在提高患者生活质量，保持患者依从性上并不乐观。中医认为OSAHS 发病以肺脾肾虚为本，痰浊阻滞为标，久病必瘀，故其病机可概括为脾胃亏虚，痰热内生，痰瘀互结，张念志教授以辨证论治为基础，从疾病的本质出发，自拟鼾宁方以清热化痰为急、健脾和中为本、生活习惯调摄为固，并随病情变化加减用药治疗，取得满意疗效。