从形气神三位一体生命观探讨强直性脊柱炎的病机

★ 杜雨璇 张敬文 章文春 刘争强（江西中医药大学 南昌 330004）

强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）是属于风湿免疫类疾病的范畴，在我国约有0.3%的AS 患者受到该疾病的困扰。本病多发生于青壮年男性群体，是一种累及脊柱、骶髂关节和周围小关节的慢性炎性疾病，以往研究发现，由于AS 骶骼关节病变早期没有显著的特异性临床表现，因此诊断难度比较大［1］，该病的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎，晚期的典型表现为脊柱的“竹节样改变”，并呈渐进性加重，严重畸形者甚至会导致残疾，同时该病还可引发诸多关节外表现：如眼葡萄膜炎、炎性肠病、心包炎等，极大地影响患者的生活质量。现代医学对于本病的病因及发病机制还在研究探索阶段，普遍认为本病与遗传、免疫、感染等因素相关［2］。随着对本病认识的不断深入，中医学者在科研与临床治疗等方面积攒了诸多经验，从中医学理论出发能阐明其病因病机。在治疗方面，除药物治疗外，利用针灸、推拿、艾灸等中医外治法对本病均能起到良好的临床疗效，中医治疗具有方法多、不良反应少、疗效稳定等优势，对该病的诊疗有一定的指导意义。

1 中医对AS 的认识

现代医学中，AS 可隶属于运动系统疾病，其发病部位包括骨、关节及其周围软组织。中医学中没有AS 的病名，但从临床特点来看AS 应归为“痹证”的范畴，痹证泛指邪气闭阻机体某些部位，导致脏腑、肢体、经络闭阻不通，同时伴有疼痛等临床表现。《素问·痹论》明确指出“风寒湿三气杂至，合而为痹”，《杂病源流犀烛·诸痹源流》曰：“痹者，闭也。三气杂至，壅蔽经络，血气不行，不能随时祛散，故久而为痹。”故痹证的治疗一般将祛风、散寒、除湿相结合。但临床上单用祛风寒湿的药物效果欠佳，由此认为，风、寒、湿邪为AS 的基本致病因素，但又因个体差异、后天因素等致病。《素问·痹论》中将“痹证”按其发病部位由浅入深的特点细分为“五体痹”，分别是“皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹”。《临床风湿病学》称：“风湿性疾病是指影响骨、关节及周围软组织，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经的一组疾病。”［3］这些组织结构在解剖位置上相互连结，发病时也多相互牵连。《儒门事亲》中提到：“皮痹不已,而成肉痹。肉痹不已,而成脉痹。脉痹不已,而成筋痹。筋痹不已,而成骨痹。”均说明痹证之间有从表皮向里达骨的由浅入深的递进传变关系。

经现代医学研究，AS 的基本病理改变是以肉芽肿为特征的滑膜炎伴纤维化，滑膜增厚，巨噬、淋巴和浆细胞浸润，即引发关节纤维性改变，因椎骨骨质疏松，最终引起局部骨化。临床表现为腰骶、髋关节的疼痛及腰僵,此为气血不通而产生的症状，病位在“筋”。刘慧敏等［4］认为本病因肾气虚弱，督脉空虚致气血瘀滞，督脉受阻而发病，治疗上以补肾强督为主，同时辅以调阴阳、和气血、祛湿散邪之法。朱秀惠等［5］认为“督络瘀阻”是本病的基本病机，瘀阻日久“络息成积”是本病的病理基础，治疗以“通络”调整络病病理状态。也有学者认为人体焦膜属于中医三焦的范畴，姚荷生［6］提出三焦的实质应该是人体内遍布胸腔、腹腔的大网膜，包括胸膜、肋膜、膈膜、腹膜等，而AS 所侵犯的部位和发病途径与人体焦膜密切相关，又以整个腰椎所附着的筋膜组织为主要病灶，病位以下焦焦膜为主，病变脏腑与肝肾有较密切的关系，故该病应从三焦焦膜论治。

2 形气神三位一体生命观

形气神三者的关系首见于《淮南子·原道训》，书中载：“夫形者，生之舍也；气者，生之充也；神者，生之制也。”同时指出形、气、神“一失位则三者伤矣,是故圣人使人各处其位,守其职而不得相干也。故夫形者,非其所安也而处之则废。气不当其所充而用之则泄,神非其所宜而行之则昧。此三者,不可不慎守也。”表明形、气、神是构成生命的三个基本要素，正是因为形气神三者各司其职，同时相互作用，才使得机体处于平衡的状态，倘若其中有一方出现失衡，将会引起整个人体生命活动的病理改变。章文春［7］认为形气神三位一体生命观，肯定了形、气、神三者之间密不可分、共同构成人体生命活动的关系。因此，在疾病的发生及发展过程中，形、气、神三个要素也均受到不同程度的影响，所以从形气神的角度探究疾病的发生、发展预后与转归就能在形态结构、功能、心理等各个方面更好的把握和分析病势。

3 AS 与形气神的关系

AS 属于慢性炎性疾病，病情易反复，也有可能累及其他脏腑器官，并有逐渐加重的趋势，这对患者的日常生活带来诸多不利影响，同时也可给患者带来焦虑、抑郁等心理问题，影响患者生活质量。从形、气、神三位一体生命观的角度能从生理、心理等方面对本病进行更为全面的认识。

3.1 AS 对“形”的影响

形，即人体内全部的有形实体，包括五脏六腑、形体官窍、四肢百骸、精血津液等有形组织结构。“形”的正常、功能的强健是人体能进行正常生命活动的根本，现代医学研究表明：“当人体胚胎分化时，细胞分泌出肽链蛋白交联成为三焦器官支架，并且最终以筋膜的形式分布在机体之中，发挥了筋膜的作用。”［8］《素问·痿论》载：“宗筋主束骨而利机关也。”因此，AS 的发病部位首先为三焦焦膜，因焦膜的形态经巨噬、淋巴和浆细胞浸润，进而发展为关节纤维性病变甚则局部骨化，最终表现为骨性强直。从中医的角度：风、寒、湿邪首先侵袭焦膜导致焦膜受损，气血津液的代谢在焦膜处均受影响，故瘀阻膜络气血不通，久而久之形成“不通则痛”的病理状态。从现代医学来看，长期慢性损伤导致焦膜代偿性增厚、挛缩，同时代谢产物堆积、瘀堵，相关肌肉、神经等皮下组织因受病变焦膜的牵引、炎性浸润等出现不同程度的病理变化，表现为筋肉组织发生拘急、痉挛、强直等“形”的病理改变。由此可见，焦膜是AS 发病的主要部位，也是病势发展的关键，临床上在本病早、中期针对焦膜的治疗得当可有效阻止病情的进行性发展，进而避免骨性结构发生改变。

赵勇等［9］分析软组织力学后，通过在焦膜层张力高点针刺或刺络拔罐对焦膜起到减压减张的作用，从而使筋骨关节应力逐渐恢复平衡，缓解痹痛。刘洪强等［10］采取松解疏通疗法应用中医药结合射频热凝靶点技术，通过祛痛、松筋、通络、体疗等治疗取得明显效果。中医治疗可采取针刺、膏熨、按摩、导引等方法在疾病早、中期对焦膜采取针对性治疗，加以配合辛味、虫类、藤类等药物往往效果更好。

3.2 AS 对“气”的影响

气，即充斥于形体官窍之内，也弥散在形体周围的特殊非实体性物质。人体之气来源于先天之气与后天之气，《灵枢·刺节真邪》载:“真气者,所受于天与谷气,并而充身也。”同时《素问·六微旨大论》提出：“出入废则神机化灭，升降息则气力孤危。”气作为人体生命的维系，其运动与变化均依附于形体，气机失调会影响气、血、津液、精等重要生命活性物质的正常运行与代谢，大多数病理产物又会成为新的致病因素进而加重病情。

三焦作为六腑之一，是气机升降出入的重要部位，其总体生理机能为通行诸气和运行水液，病理状态下即为邪气传变的通道。中医认为在AS 初期，外邪阻碍三焦气机，焦膜受邪气阻滞出现局部痹痛、拘急、挛缩等“筋痹”表现，中后期邪气进一步发展至关节、脊柱等骨性部位形成“骨痹”，同时邪气经三焦传变至脏腑导致脏腑功能失常，多表现为中下焦肝肾亏虚。《诸病源候论·腰痛不得俯仰候》载：“肾主腰脚,而在三阳、十二经、八脉,有贯肾络于腰脊者,劳损于肾,动伤经络,又为风冷所侵,血气捕击,故腰痛也,阳病者不能俯,阴病者,不能仰,阴阳俱受邪气者,故令腰痛,不能俯仰。”肾阳亏虚导致阳气开阖失司,寒邪深侵至骨，肾为肝之母，肝失濡养导致血海不足,筋骨失养。临床通过针刺、隔蒜灸夹脊穴同时配合益肾活血通络药物治疗AS 疗效显著［11］。中医外治法其作用在焦膜，同时配合中药有助于进一步生发阳气、条畅三焦气机，标本兼治，驱邪外散，使治疗效果达到最大化。

3.3 AS 对“神”的影响

神是人体生命活动的主宰，是机体生命存在的根本标志。《灵枢·天年》曰：“失神者死，得神者生。”狭义之神是人的情感、思维、意识等精神活动的体现，是脏腑精气外在的表现。神离不开精气血津液的濡养，正如《素问·六节藏象论》载：“气和而生，津液相成，神乃自生。”神以精气为物质基础又能驾驭精气，《类经》云：“形者神之体，神者形之用，无神则形不可活，无形则神无以生。”AS 早期症状主要表现为关节晨僵、疼痛、肿胀，后期则出现关节强直、畸形等，不及时治疗会引起功能障碍甚至致残。本病常采用非甾体抗炎药（NSAIDs）、抗肿瘤坏死因子α 拮抗剂（TNFi）、慢作用抗风湿药（DMARDs）等治疗，这些药物均有较为明确的不良反应及副作用。本病也可伴随其他并发症，这些原因不仅对患者身体造成影响，还会增加精神与经济上的双重负担，严重降低患者的生活质量，打击患者对治疗的积极性。随着心理压力增大，可出现焦虑、抑郁、烦躁、悲观等不良情绪，这些不良情绪会影响气机的调达，如不加以疏导和重视又会进一步加重病情，所谓神伤则脏伤，故诊疗过程中也要关注患者的心理情况、情绪状态等，鼓励患者保持乐观心态，积极配合治疗。

4 小结

强直性脊柱炎在疾病发生发展的过程中均有形、气、神的改变，其主要发病部位在焦膜，发病初期焦膜受邪表现为“不通则痛”，中期焦膜层因整体张力不均导致挛缩，屈伸不利，后期病邪深入形成“骨痹”，骨关节呈强直性改变。焦膜因受邪气阻滞导致气机不利，日久影响脏腑气机，同时患者易出现悲观消极的情绪和不良心理状态也会对机体产生不良影响，由此可见人体作为一个有机的整体，仅着重于“形”的治疗是不够全面的，“气”和“神”的正常运行也是不可或缺的重要环节。依据本病的病程发展特点，发挥中医药对本病早、中期治疗的优势，同时在今后的诊疗中增加对患者情绪状态、日常生活、作息习惯的关注，也可配合八段锦、易筋经等健身功法的锻炼，在调节“形”的同时调畅气机、宁心安神，有助于本病的缓解与康复。