经皮经肝胆道镜技术治疗肝内胆管结石个体化方案的选择研究进展

王 帅， 王震宇， 赵卫川

经皮经肝胆道镜技术（percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS）的基本原理是在经皮经肝胆管穿刺引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)的基础上，通过扩张的穿刺窦道置入胆道镜进行直视下的观察和治疗。它融合了穿刺、扩张和内窥镜检查等多种现代技术，具有微创、直观的特点。尽管目前外科手术治疗仍作为肝内胆管结石治疗一线选择方案，但是作为重要的辅助手段，PTCS技术在肝内胆管结石的治疗仍体现出其独特的价值，使部分高手术风险、高龄、多次胆道术后的患者受益[1]。不过，由于结石在肝脏内分布情况较为复杂，如何考虑不同疾病个体的差异性，实现量体裁衣式的个体化医疗，目前尚无明确的标准。本文总结目前使用PTCS技术治疗肝内胆管结石的相关研究，针对不同病因、不同位置、不同治疗阶段对症实施的方法，以期为今后提供借鉴经验。

1 重视术前胆道影像重建，制定不同个体的最佳穿刺方案

一般术前评估应包括以下几个方面，即结石分布的范围、结石的的大小形态和软硬度的评估；目标胆管和周围血管关系的评估；胆道通畅情况，是否合并狭窄及狭窄长度的评估；周围肝组织病变情况的评估，并以此作为制定个体化的治疗方案的依据，是提高治疗成功率的关键。B超、CT和磁共振是常规术前评估工具，但是B超易受肠道气体的干扰，而CT和磁共振由于获取的是二维断层信息，需要临床医生凭借经验在大脑中进行胆管树的构建，受限于个人临床经验和大脑的三维重构能力。虽然胆管树造影成像检查，如经皮经肝胆管造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）和内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）的准确性较高，但是考虑到其有创性，因此难以作为检查首选[2]。三维化可视化技术建立了一种新型的自动化预处理腹部器官组织序列图的模板匹配算法，实现了四期图像同步立体可视化显示，其建立的模型清晰，能够立体显示结石在肝胆管的部位、大小、形态、分布及伴随的胆管状态，以及其与周围血管的空间解剖关系。一项包含48例肝内胆管结石患者的回顾性研究表明，发现在胆管狭窄的诊断方面，三维可视化技术的灵敏度为97.8%，显著高于MRCP(89.9%)、CT(86.5%)和B超(78.7%)；而在胆管扩张诊断方面，三维可视化技术的灵敏度为95.5%，高于B超(86.5%)，而与MRCP（92.1%)和CT(93.3%)相似[3]。

2 按照病变不同，建立个体化的胆道镜进出通路

2.1 建立穿刺入路 目前认为超声引导下的穿刺技术是建立通路的主要和安全的方法[4]，它能够实时监视Glission鞘中胆管与血管的位置关系，不断调整穿刺的方向，准确寻找到目标胆管，避免了盲穿造成的出血风险。如果同时配合使用穿刺架控制穿刺方向，能有效提高穿刺的安全性。对于穿刺点选择上，早期二村雄次[5]认为常规选择右前叶上段胆管或左外叶下段胆管作为穿刺目标，这样能够有效地避开血管，方便胆道镜的检查。不过国内的任旭等[6]指出，穿刺时宜选择结石多和(或)肝内胆管扩张重的一侧进行，如果结石充满肝内胆管，超声不能观察到肝内胆管扩张时,可考虑直接穿刺结石部位，如果结石不伴有肝内胆管扩张者，如超声证实扩张的肝总管与肝脏紧密接触，可考虑经皮经肝直接穿刺肝总管留置引流管。这种穿刺方法也是目前国内大多数PTCS所采用的，但是直接穿刺结石所在部位有时候会造成后续扩张窦道和胆道镜检查的困难，同时也降低了PTCD引流的效果。Ahmed等[7]提出理想的穿刺通路应该能够进入包含病变的胆管而无需第二次治疗干预，他认为如果结石为单侧，可以考虑穿刺对侧胆管，如果结石为双侧可行两侧胆管穿刺，如果右侧肝内结石或左肝内结石在胆道镜都可以到达的情况下优先选择右肝内胆管为穿刺入路。Alessandro等[8]则提出以肝内胆管结石的Tsunoda分类作为选择单侧穿刺入路或双侧穿刺入路的依据，即按照术前CT或者磁共振检查，将结石在左、右半肝的分布情况分为四种类型：Ⅰ型是肝内胆管无明显扩张或狭窄，有小结石和胆泥；Ⅱ型是肝内胆管普遍扩张，但是肝内无明显狭窄；Ⅲ型是肝内胆管单个或多个囊状扩张伴单侧胆管狭窄；Ⅳ型是肝内胆管扩张伴双侧胆管狭窄。Ⅰ型和Ⅱ型多选择单侧入路，而Ⅲ型根据超声情况选择单侧入路或者双侧入路，而Ⅳ型多选择双侧入路，这样对于穿刺的路径选择有了较为明确的标准。由于除了考虑减黄的要求，还要方便后续胆道镜治疗的开展。因此需要在避开血管的前提下做到“短”“直”和汇合角度的“斜”，这些因素可能会影响到后期胆道镜的治疗[9]。

2.2 扩张窦道 经过PTCD穿刺建立的引流通道一般只有8～10Fr，小于胆道镜镜身的直径，因此需要对窦道进行扩张。目前扩张窦道的方法根据扩张间隔时间的不同分成一期窦道扩张法和分期窦道扩张法[10]，一期窦道扩张法是指PTCD置管后直接使用扩张鞘管进行窦道扩张，一次性扩张至适合内窥镜进入的窦道直径。而分期扩张法是指首先行PTCD放置8Fr引流管，之后经过一定的间隔周期扩张窦道，每次增加2Fr，最终更换为16Fr及以上直径引流管，通常扩张时间需要持续数周[11-12]。李炳根等[4]采用一期扩张取石的方法治疗21例肝胆管结石患者，其中18例取净结石，一次取尽结石率为66.7%，术后并发症的发生率只有19%，据此认为一期扩张取石是安全有效的。王平等[13]一项68例患者参与的回顾性研究也表达了同样的观点，一期窦道扩张法与分期窦道扩张法相比，在并发症的发生率上并无明显差别（14.3% vs 30.3%），但是取石效率明显提高(82.9% vs 54.5%)，住院时间明显缩短(12.3 d vs 17.4 d)，同一疗程内取石次数明显减少(2.24次 vs 2.8次)，并认为鞘管的使用能够减少窦道出血的风险。不过，韩志敏[14]一项随机对照研究表明一期扩张取石组虽然住院时间较分期扩张取石组缩短，但是术中出血量前者明显增加（53.48 ml vs 39.15 ml），即使有鞘管保护窦道，但是依然存在鞘管移位的切割效应和胆道感染扩散入血的风险，可能会影响后续胆道镜的观察视野。如果穿刺后等待几周，待窦道成熟后再行胆道镜检查及治疗似乎显得更为安全[15-16]。国内的陶杰等[15]结合两者特点，提出了采用一期穿刺、扩张，二期取石的方法，即在超声引导下穿刺放置8Fr引流管，并逐步将经皮肝窦道扩张至16Fr，留置直径匹配的胆道引流管，固定后等待4～6周后再行纤维胆道镜取石，取石成功率73.8%，出血的发生率仅为9.5%。

3 解除狭窄、预防再发

目前临床经常使用的胆道镜主要分为软质胆道镜和硬质胆道镜两大类。软镜操作简单、柔韧性强，但是由于工作通道细小，碎石、取石效能低。硬镜力的传导不会出现分散，因此操作性得到很大提高，但是弯曲角度受限是其不足。不过，如果将两种镜子加以合并，硬镜扩张狭窄，遇到转弯角度大的胆管改用软镜，这样既可以消除视野死角，又可以提高取石效率和降低残石率[13-14]。

肝内胆管的狭窄是术后结石复发的主要原因，如果单纯取石而不解除狭窄，结石的复发率可高达43.3%，因此需要采取不同的治疗策略对症施治[17-19]。胆道镜下对于肝内胆管结石合并狭窄的治疗主要分成两大类，即扩张法和切开法。早期的活检钳、镜身扩张法存在扩张效果差、镜身受损的缺点，而导管扩张法由于无法在直视下进行，目前应用也十分有限。气囊扩张法可在直视下将气囊导管放入狭窄的胆管内，透视下采用逐级加压扩张的方法扩张狭窄胆管。刘丹峰等[20]采用球囊扩张的方法治疗16例合并胆管狭窄的胆管结石患者，随访时间12～18个月，未发现结石复发。切开法目前应用也较为广泛，张诚等[21]采取针状刀电切开技术对134处合并吻合口狭窄的患者实施狭窄切开术，平均操作时间5.6 min，术中有8处出血，术后3例延迟性出血，电凝止血成功率高达100%，无其他与切开相关的严重并发症。不过，早期研究表明，尽管93.3%的狭窄可以通过球囊成功扩张，但随着时间的延长，狭窄的发生率会逐渐升高，随访5～7.5年，复发率可高达45%，如果联合针状切开刀切开及球囊扩张治疗狭窄，预防结石复发的效果将优于单纯切开或者单纯扩张（16.7% vs 26.3% vs 28.5% ）[22]。

由于术后发生胆管再狭窄的几率约为8%～19%[23]，因此长期放置硬质支撑管是治疗远期再狭窄的一种有效方法。冯秋实[24]提出对Ⅰ、Ⅱ级引流区域大的胆管狭窄，球囊扩张后放置塑料支架支撑，支撑时间原则上≥3个月。王平等[13]采用18Fr的支撑引流管支撑狭窄，每3个月更换引流管，总放置时间9个月，随访6～78个月，结石复发率只有17%（6/35），远低于手术治疗后的结石复发率(30.9%～63.2%）。

4 小结

虽然目前的研究显示PTCS治疗肝内胆管结石是安全、可靠的微创治疗方法，弥补手术治疗的不足，尤其是针对于老年、不能耐受手术或者多次胆道手术的肝内胆管结石患者具有重要的临床意义。不过，它仍然面临诸多问题和挑战，而且目前国内外尚无统一的共识或指南。但是它融合了超声、放射和内窥镜技术，其自身优势将得到不断发展，各种技术的整合也将进一步加深，未来复杂性肝内胆管结石的治疗会有一个更加广阔的应用前景。