肾结石的微创手术治疗进展

赵 朋

肾结石是泌尿系统常见的结石，国外研究报道伴随人们生活水准提升和膳食结构的变化，其临床发病率约为1%～20%，严重影响着人类的身体健康[1-2]。在诊疗策略上，随着微创技术的日臻完善，其手术方式亦呈现出多元化。目前肾结石的微创手术方式，主要有输尿管软镜碎石取石术(retrogradeintrarenal surgery，RIRS)、经皮肾镜碎石取石术(percutaneousnephrolithotomy，PCNL)、双镜联合碎石取石术（PCNL+RIRS）、腹腔镜以及机器人辅助的腹腔镜切开取石术等。以上各种微创手术方式已成为肾结石手术治疗的主流术式，现就肾结石的微创手术治疗的最新研究作一综述。

1 输尿管软镜碎石取石术（RIRS）

上世纪80年代，Bagley团队首次报道了输尿管软镜技术，经过近40年的应用和发展，目前已成为治疗肾结石较为安全、成熟的技术。与传统开放手术比较，具有痛苦小、恢复快、可反复进行多次手术，且不受年老体弱等因素限制的优点。随着各种高清晰电子输尿管软镜的出现和钬激光、铥激光等高效能激光设备的大量涌出，手术操作时间缩短，结石的大小和形状对于RIRS的限制性影响越来越小。国外研究指出，RIRS治疗＜2 cm的肾结石较PCNL手术并发症更少、手术风险更低，但是在术后结石的清除率方面二者差异无统计学意义[3]。Zhang等[4]报道对于中等体积（2～3 cm）的肾结石，RIRS在一期碎石术后清石率为58.8%（20/34）较PCNL 85.7%（36/42）低，差异有统计学意义。而二期手术后，二者的清石率分别为85.29%（29/34）和92.86%（39/42），差异无统计学意义。与PCNL相比，RIRS至少避免了经皮肾穿刺相关的出血、脏器损伤等严重并发症[5]。因RIRS通过借助正常的泌尿系解剖结构在肾盂肾盏内行直视下碎石，故其对肾脏、输尿管及周围器官的损伤极小。因此，对于孤立肾结石、肾移植术后结石、脊柱畸形、高龄患者、或因心脑血管疾病长期口服抗凝药及凝血功能障碍性疾病的患者可优先考虑RIRS[6]。RIRS术后影响结石排出的常见因素主要有：术前是否留置双J管、肾积水和输尿管的扩张程度、肾盂的解剖类型、术中结石的粉碎情况以及碎石激光的参数设置等[7]。随着RIRS技术的不断提高，术前常规留置双J管的患者越来越少。欧洲泌尿外科(EUA)指南明确指出并不建议对所有输尿管软镜患者常规术前留置双J管[8]。而对于某些特殊类型的肾结石，如：肾铸型结石、儿童肾结石、畸形肾结石、肾内多发结石等行软镜手术前1～2周留置双J管，不但可以降低手术难度、减少并发症，还可以促进残石的尽早排出。输尿管软镜由于其后期的维修保养费用以及目前一次性电子软镜的价格相对昂贵，这很大程度上影响了其临床上的广泛应用。Shi等[9]指出通过大体积肾结石的清石率与治疗次数计算的功效商数（EQ值）来判断手术的经济效应，结果发现对于大体积肾结石，特别是3～4 cm的结石，PCNL的清石率优于软镜，手术次数更少，EQ值更高。

2 经皮肾镜碎石取石术（PCNL）

PCNL自上世纪70年代在美国治疗第1例肾结石患者后，其手术方法及治疗设备不断改进、更新，使得该技术得到飞速发展。PCNL具有创伤小、恢复快、清石率高、较开放手术并发症少等特点而被临床上广泛应用。EAU指南指出将其作为＞2 cm的肾结石和复杂性/鹿角结石的一线治疗方式[10]。目前，PCNL的手术摆放有很多，常用的体位主要是仰卧位、俯卧位和侧卧位。当然，还有一些改良的手术体位，这些体位会在后面多镜联合中讲述提及。Chapagain团队对81例行PCNL的肾结石患者进行俯卧位和仰卧位分组随机对照研究发现，在两组患者一般临床特征无差异的情况下，俯卧位下PCNL的手术时间为（53.02±12.67） min，明显长于仰卧位的手术时间（44.63±12.67）min，差异有统计学意义（P＜0.05）。而两组患者在住院时间、术后出血、泌尿系感染、电解质紊乱、术后残石排出率等方面差异无统计学意义[11]。这与Etienne等[12]的研究结果一致。但是有学者通过大数据分析指出，无论是俯卧位还是仰卧位，在手术时间和术后残石排除率上差异无统计学意义[13]。上述几种手术体位都有其确切的安全性和可行性。具体体位选择需要根据各医学中心手术医师的经验和具体患者的病情而定。精准的肾穿刺工作通道的建立，不但可以提高碎石效率而且降低了肾脏大出血、临近脏器损伤等并发症的发生率。我国目前经皮肾穿刺主要是以超声引导下穿刺为主，并且已经相当成熟。林方优等[14]通过比较穿刺正常肾锥体、融合肾锥体一侧、融合肾锥体正中及正常肾柱血管损伤程度，发现经融合肾锥体正中穿刺较正常肾锥体穿刺有明显的血管损伤，而经融合肾锥体一侧穿刺血管损伤程度与正常肾锥体穿刺相似，从而经皮肾穿刺应注意融合肾锥体穿刺所致的出血风险，如无法避免，应采取经一侧肾锥体的中心线穿刺。国外有学者指出由于经皮肾穿刺所需要的导丝、穿刺针等器械和大部分的肾结石可以在X射线下清晰显影，因此X线引导的经皮肾镜碎石术成为国外的主流术式[15]。随着PCNL手术量的增加，医护人员长期的手术操作，从而将身体频繁置于大量的X线辐射中，这也促使医护人员发生恶性肿瘤和基因突变的概率升高。研究表明，尽管术中一些高质量防护服及防护罩的应用，但是机体仍然被检测到会吸收一定量的X射线，并且其对身体的危害会随着吸收辐射量的增加而加重[16]。基于此国内的经皮肾镜穿刺还是以超声引导为主。李建兴等[17]采用融合影像技术进行经皮肾穿刺，结果显示该技术与单纯超声引导下相比，不但术中和术后的出血概率明显减低，更重要的是穿刺更加精准。该项技术目前也被越来越多的医学中心采纳使用。可视穿刺肾镜现在也被应用于临床，其使得整个穿刺过程清晰可见,很好地避免了以往近似盲穿的缺点,使穿刺更加精准，同时缩短手术时间、降低出血风险,并且保持较高的结石清除率[18]。近年来，随着经皮肾镜工作通道口径的逐渐缩小，其相应临床并发症发生的概率也明显减少。微通道PCNL和超微通道PCNL可以减轻肾脏及周围组织的损害，这也使得患者出血的风险明显降低且住院天数较常规PCNL缩短。超微通道PCNL由于术后常规不再留置双J管和肾造瘘管，从而术后感染等并发症的发生率得以减少，这也客观上提高了患者对于PCNL手术的舒适度[19]。一般微通道（超微通道）PCNL可以达到与标椎PCNL相同的碎石取石效果。但是其手术时间过长以及过高的肾盂内灌洗压力，从而使术中尿源性感染的发生率也更高。Terry等[20]指出对于3.0～3.5 cm的肾结石可行微通道PCNL治疗，而＜1.5 cm的肾结石更适合于超微通道PCNL。碎石结束后，是否常规留置肾穿刺造瘘管仍是临床争议的焦点。在某种意义上，无管化的PCNL较标准化的PCNL更有优势。无管化的PCNL不仅可以明显减低患者的疼痛感及减少术后血尿等并发症的出现，更重要的是其更加符合当下ERAS理念，如降低住院费用、缩短住院时间等。Tirtayasa等[21]建议对于一次性清除的较小肾结石（直径＜3 cm）、手术时间2 h以内的单通道手术、术前肾功能正常且无收集系统损伤或活动性出血的患者可行无管化PCNL。

3 多镜联合碎石取石术（ECIRS）

目前，ECIRS多数情况下被临床医师应用于复杂性尿路结石，而PCNL+RIRS是其中重要的方法[22]。ECIRS处理复杂性肾结石利用经皮肾镜的负压吸引、激光或超声碎石等特点将结石的主体同期粉碎取出，而输尿管软镜可以将经皮肾镜的重叠盏、平行盏等盲区结石加以移位或粉碎。二者优势互补，不但提高了一期手术的碎石清除率，而且避免了多次或多通道经皮肾镜带来的额外手术风险。经典的经皮肾镜联合逆行输尿管软镜手术的体位是斜仰卧截石位和侧卧截石位。徐彦等[23]回顾性研分析了23例在完全俯卧位下行PCNL+RIRS手术的复杂性肾结石患者。所有患者的平均手术时间为(85.5±22.7) min，术后血红蛋白下降值（12±4.5) g/L，差异有统计学意义。无术后输血患者。其中术后出血2例（8.7%），心力衰竭1例（4.3%）；Clavien分级：I级2例，II级1例。术后结石清除率91.3%；2例患者术后行体外震波碎石治疗。卢国平等[24]采用俯卧分腿位和俯卧位分别进行PCNL+RIRS和多通道PCNL93例，手术均取得成功，但是两组患者的结石清除率为88.4%和68%、二次手术率为3%和11%，血红蛋白下降值为（13.1±2.0）g/L和（24.6±3.1）g/L，差异有统计学意义。而在手术时间[（105±24） min vs （97±26） min]、术后发热（4.7% vs 14%）及术后并发症发生率（9.3% vs 20.0%）差异无统计学意义。在多通道PCNL组中有1例患者因术后出血行DSA介入治疗，2例患者术后分别行输血治疗和应用高级别抗生素抗感染治疗。这与全科立[25]的研究基本一致。双镜联合手术是治疗复杂性肾结石的必然趋势。在双镜联合手术中利用输尿管软镜的良好柔韧性，几无视野盲区可准确定位到各个肾盏内的结石，并可以将经皮肾镜通道所不能触及的结石粉碎，而避免了因结石角度刁钻单纯行PCNL手术所致的肾实质撕裂出血的同时缩短了手术时间，将结石最大化的清除[26]。PCNL碎石通道和输尿管软镜工作通道起到冲洗液引流的互补作用，使得肾盂内冲洗液的压力明显降低，不但可以确保手术野清晰，还减少了术中冲洗液的外渗，显著降低了术中、术后感染的发生率。

4 腹腔镜或机器人辅助腹腔镜手术

对于某些肾结石，腹腔镜手术取石是一种较好的治疗方法。其手术适应症包括ESWL或内腔镜手术失败的肾结石、不能行ESWL或内腔镜手术（如骨骼系统异常不能摆放合适体位、异位肾、过度肥胖等）的肾结石、需要同时处理肾结石和输尿管或肾盂输尿管连接部狭窄、无功能肾结石需行肾切除术、某些复杂结石（多个肾盏结石、儿童巨大肾结石、腹侧肾盏憩室结石）、患者希望一次手术等[27-28]。国内刘小彭等[29]将腹腔镜技术与术中肾脏彩超检查相结合进行腔镜下肾实质切开取石术，术中在超声探头的引导下可以精准的确定肾结石的具体位置，从而使得手术切开部位更加准确，降低了手术出血风险，减少了收集系统损伤，同时避免了术后结石残留，明显提高了患者的安全性和手术的高效性。腹腔镜手术较内镜手术的优越性由于术者在手术层面的经验参差不齐，相关大宗文献报道在手术时间、结石清除率、手术失血量、输血率、并发症等方面差异较大。近年来，在治疗复杂性泌尿系结石中对于机器人的使用越来越广泛。机器人辅助肾盂切开取石术和机器人辅助肾切开取石术已被证明是一种安全可行的选择[30]。国外学者将机器人肾盂切开取石术治疗复杂性肾结石的效果和围手术期并发症统计资料进行分析，主要包括结石清除率、术中出血量、手术时间、住院时间、并发症等情况。15例患者中位年龄为59岁（27～80岁），结石中位大小为3 cm（2～5 cm），完全结石清除11例（73%），中位手术时间191.5 min（110～303 min），无中转开放，中位住院时间为1 d（1～5 d），无败血症及术后发热，仅有1例输血患者[31]。有学者报道机器人辅助腹腔镜手术联合膀胱软镜治疗肾盂输尿管连接部狭窄继发肾结石，其手术时间短，术中几乎无出血且无相关脏器损伤，术后无漏尿及肾积水加重症状，手术疗效确切[32]。因此，机器人辅助腹腔镜手术对复杂性肾结石是一种安全有效的微创治疗手段，尤其适用于肾结石合并肾盂输尿管连接部畸形等需行尿路重建的患者。但其手术成本高在某种程度上限制了其临床广泛应用。Chow等[33]报道，对于肾结石行开放手术后复发的患者及完全性肾铸型结石采用机器人辅助肾切开取石术是一种安全可靠的治疗手段。

总之，肾结石的手术治疗应提倡微创理念，尽量保护肾功能，减少并发症的出现，结合中医特色药物促进残石排出，是未来肾结石的治疗方向。期待更加精细、高效的微创设备和更加先进的中西医结合治疗理念的不断进步，进一步提高肾结石的微创手术治疗成功率，达到最佳的临床疗效。