麻醉方式对下肢骨折患者围术期并发症的影响研究进展

宋景州， 苏 帆， 孙 莉， 鹿洪秀

随着医学科学的发展，下肢骨折手术可以采取的麻醉方式越来越多样化。但是不同的麻醉方式，对病人术中生命体征和术后恢复产生不同的影响。现就下肢骨折患者手术采用的不同麻醉方式对围术期并发症的影响进行综述如下。

1 下肢深静脉血栓

下肢深静脉血栓（deep venous thormbosis，DVT）是下肢骨科手术中较常见的围术期并发症，如果发生栓子的脱落，会引起肺栓塞，严重者甚至危及到患者的生命安全[1-3]。全身麻醉在下肢骨科手术有其优势，如起效快、麻醉过程中舒适度高、围术期对手术无记忆等优点。但有研究表明，全身麻醉降低了红细胞的变形能力，提高了血液黏稠度，易形成下肢深静脉血栓。腰-硬联合麻醉术后镇痛效果好，利于促进术后排气[4-6]；同时，能降低血液黏滞程度和血液高凝状态，因此降低了深静脉血栓的发生几率，提高了患者术后恢复质量和生活质量[7]。陆文博等[8]研究表明，连续硬膜外麻醉阻滞平面以下的血管壁舒张，也能起到降低血液粘滞性、增加下肢动脉供血、改善血液高凝状态的作用[9]，但连续硬膜外有麻醉起效慢、镇痛效果不完善等不足；但是就预防深静脉血栓形成来说，腰硬联合麻醉和连续硬膜外麻醉的优势明显优于全身麻醉[7-9]。

2 排尿功能

全身麻醉对中枢神经系统产生很强的抑制作用，影响膀胱逼尿肌的正常收缩，不利于术后患者自主排尿，容易导致尿潴留，而硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉使用酰胺类局麻药，对排尿中枢神经影响小，利于患者术后康复。值得注意的是，近几年随着超声、神经刺激仪等的出现和发展，下肢骨科手术术后超声引导下神经阻滞麻醉因其药物不会对排尿中枢反射弧产生影响，在降低患者术后尿潴留方面展现出越来越突出的优势[10]；对于高龄患者来说，外周神经阻滞比全身麻醉和腰硬联合麻醉有更多的适用范围，越来越受到临床重视[11-12]，腰硬联合麻醉术后或全身麻醉术前辅助超声引导下神经阻滞可以减少围术期排尿功能障碍。

3 术后认知功能障碍

术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction,POCD），是一种术后常见的中枢神经系统并发症，尤其是老年患者更为常见，是以短期内记忆力衰退、记忆力下降、精神错乱为主的临床症状。术后POCD会延长患者恢复时间，严重干扰患者日常生活[13]。闫强等[14]研究显示，全身麻醉因使用多种麻醉药物，药物间相互作用，且代谢速度慢，因此对中枢神经影响较大，影响患者学习能力，MoCA评分（痴呆评分）高于腰硬联合麻醉，POCD发生率相对较高。丙泊酚等药物的使用减少GABA神经元，影响神经元发育，同时丙泊酚减少乙酰胆碱能活性，使脑退化的老年患者更易患POCD。有研究证实，腰-硬联合麻醉后的MMSE评分略低于全身麻醉，其他临床效果相仿，在安全、经济和术后认知功能角度看，腰硬联合麻醉有其优势，有利于患者术后康复[15-16]。全身麻醉易引发术后认知功能障碍，和麻醉过程中用药种类、用药剂量、手术时长、停药时间的把握等因素也有着密切关系[17]。在没有绝对禁忌证的情况下，下肢骨折手术选择腰-硬联合麻醉或连续硬膜外阻滞麻醉相对于全身麻醉更有利于降低术后POCD的发生率[18-20]，提高患者术后恢复质量。

4 血流动力学

围术期血流动力学稳定可以减少脏器的缺血性损害，保证心、脑、肾等重要脏器的血液灌注，更有利于患者术后康复，尤其对于老年人来说，中枢神经系统和心脑血管系统退行性变化，血管弹性变差，应激条件下血流动力学非常不稳定，选择合适的麻醉方式对于保证患者围术期安全及术后康复至关重要。全凭静脉麻醉针对性强，虽然能确保麻醉深度，但是可控性差，对血流动力学有一定影响[21]。有研究表明，手术开始10 min和手术开始30 min时，与全身麻醉组相比，硬膜外阻滞麻醉患者更有利于维持血流动力学的稳定[22-24]。赖洪波等[25-26]研究表明，全身麻醉与硬膜外阻滞麻醉对患者术中血氧饱和度、收缩压、心率的影响差别不大，但硬膜外麻醉组对舒张压影响明显小于全身麻醉组。腰麻与硬膜外阻滞麻醉联合应用、全身麻醉与硬膜外阻滞麻醉联合应用、腰-硬联合麻醉与外周神经阻滞麻醉联合应用、全身麻醉与外周神经阻滞麻醉联合应用等方式，充分利用不同麻醉方式的优点，克服不足，维持患者围术期血流动力学的稳定，提高了患者术后恢复质量和生活质量。

5 应激反应

麻醉方式是影响下肢骨科手术应激反应的关键因素，尤其是老年人，机体功能衰退，手术耐受能力较差，由于应激反应而产生的血流动力学改变更为剧烈，不利于术后恢复。研究表明[27-28]，腰硬联合麻醉和硬膜外阻滞麻醉产生的应激反应相关指标促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇（COR）、促血管生成素-2（Ang-II）等均低于全身麻醉，而腰-硬联合麻醉效果更好，说明其能有效减少术中的应激反应。有研究证明[29-30]，腰-硬联合麻醉后白细胞介素（IL）-6水平和COR水平明显低于全身麻醉组，有利于减少患者术中应激反应，提高恢复质量,与李懔等研究结果一致，说明腰-硬联合麻醉在下肢骨科手术减少应激反应中发挥着重要作用[31]。全身麻醉由于气管内插管、拔管等操作的存在，会导致循环系统的波动，引起较严重的应激反应，但右美托咪定的应用对减少应激反应发挥了一定作用[32]。

6 肺部感染

术后肺部感染是实施手术治疗下肢骨科手术的主要并发症之一，尤其对于老年患者来说，更为常见。老年患者器官功能和免疫力降低，合并多种基础疾病，加之麻醉因素、手术创伤，感染机会显著增加[33]。郑育秀等[34]研究表明，硬膜外阻滞麻醉术后3天和术后7天的白细胞总数和中性粒细胞百分率显著低于全身麻醉组，肺部感染率明显降低。有研究证实，腰-硬联合麻醉和连续硬膜外阻滞麻醉在下肢骨科手术中，就降低肺部感染率方面比全身麻醉更有优势[33-35]。全身麻醉气管内插管时，支气管直接与外界相通，患者失去口鼻防御，口腔中的细菌及分泌物侵袭呼吸道、消化道内细菌因肌肉松弛或误吸作用破坏呼吸道黏膜等因素，加之进行全身麻醉时大量麻醉药物使用对呼吸系统的影响，抑制患者术后排痰效率，加重了肺部感染概率[36-37]。连续硬膜外阻滞麻醉和腰硬联合麻醉能有效抑制患者围术期的应激反应，保证循环处于相对稳定的状态，减少麻醉因素对患者免疫功能的影响，从而降低了肺部感染率[38-39]。当然，术前做好评估及准备工作，全麻诱导进行气管内插管时，注意无菌观念、加强麻醉管理等工作能在很大程度上降低肺部感染几率，麻醉医师应充分重视。

综上所述，连续硬膜外阻滞麻醉和腰-硬联合麻醉在下肢骨科手术中，对降低下肢静脉血栓和肺部感染发生几率、促进患者术后排尿功能恢复、稳定血流动力学、减少围术期应激反应具有良好效果。在没有绝对禁忌的情况下，应选择连续硬膜外阻滞麻醉或腰-硬联合麻醉方式，辅助全身麻醉或外周神经阻滞麻醉可以减少麻醉药物的用量，提高患者术后恢复质量，减少术后并发症的发生，当出现连续硬膜外阻滞或腰硬联合麻醉绝对禁忌证时，全身麻醉是保证患者安全和手术顺利的最佳选择。