肛瘘术后的中西医治疗进展

汪昭楚， 石 荣， 王 菁， 李 阳， 王 勋

肛瘘是以肛门直肠周围反复肿痛、溢脓为主要表现的病理性管道。1958年，Eis-enhammer根据肛腺解剖学的资料首先提出肛腺感染学说，此后多数肛瘘的病因得以明确。2018年日本肛肠病指南[1]表明：每10万人中大约21人罹患肛瘘，男女比例可达2∶1～6∶1；在我国，肛瘘占肛肠疾病的1.67%～3.6%，其中有5%～10%是高位且复杂的[2]。外科手术是治疗肛瘘的主要手段，如今肛瘘的术式仍没有标准答案，但为了消除内口及上皮化的管道，除了少数微创疗法，部分括约肌的切断经常难以避免。因此，肛瘘术后的康复面临着严峻考验，本文就中医学与现代医学两方面对肛瘘术后的治疗综述如下。

1 中医学治疗

1.1 中药熏洗 中药熏洗最早可追溯至《五十二病方》，称作“塌渍”“气熨”与“淋洗”[3]，《说文解字》曰：“熏，火烟上出也”[4]，是应用中药熏蒸、浸泡肛门患处的疗法，有行气散瘀、脱腐解毒的疗效。蓝菲等[5]的研究提到：先以高温熏蒸患处，待水温降至40 ℃后再行浸泡坐浴，但临床上也有只坐浴而不做熏蒸，目前缺乏研究明确两者的差异。近年来两项Meta分析表示中药熏洗能够促进肛瘘术后愈合、减轻术后并发症[6-7]。中药具有复杂的生物学机制，如Yang等[8]研究芫花提取物对肛瘘术后的影响，发现其通过不同通路上调成纤维细胞的表达，从而促进创面快速生长。2019年一项网络药理学研究纳入了肛瘘术后熏洗方的5味中草药（蒲公英、盐肤木、苦参、当归、寸金草（蛇床子）），功能富集分析显示：在5味药的375种化学成分中，重叠的基因与免疫反应、抗生素生物合成、补体和凝血级联反应密切相关[9]，凸显了熏洗药物的配伍效益。

1.2 中药制剂外敷 肛门的阴部神经分支丰富敏感，术后排便与换药是两个艰难过程，常需要对其施以保护。李志等[10]运用紫草油、生肌玉红膏加蜂胶制成一种中药油纱，外敷创面以形成密闭的环境，保持了创面的湿度，显著减少了摩擦与炎性粘连的产生，使患者的疼痛减轻、康复时间明显缩短。另外，中药膏剂以其制备简单、使用方便的特点被广泛接受，如杨艳黎等[11]回顾性分析了84例肛瘘术后的患者，发现黛玉膏（由炉甘石、煅石膏、赤石脂、青黛、滑石、黄柏等制备）外敷显著加快了创面愈合，该研究以随机数字表分组，对脱落进行了详细阐述，并且通过镜下观察成纤维细胞数等理化指标的表达，增加了结局指标的客观性，证明黛玉膏外敷亦是理想的治疗方法。

1.3 中医内治法 中药内服后产生吸收、分布、代谢和排泄的药动学作用，改善患者体质、激发与补充了患者自身的愈合能力。虽《医学流源论》说到:“外科之法，最重外治”[12]，但外科疾病但见局部征象而忽视辨证是有时出现的问题。中医学常根据疮疡的不同阶段采用“消、托、补”的治疗方法，但目前少有研究将不同阶段的药物选择作为主要研究终点，取而代之的是更多泛用性广的方剂。如侯艳梅等[13]基于“煨脓长肉”的理念使用解毒生肌汤治疗肛瘘术后患者，方中以紫草、当归为君，辅以乳香、没药、白芷、血竭、冰片与儿茶，体现了补益气血、煨脓外出的“补托”思想。李文等[14]发现双花黄芪汤可有效减少肛瘘术后的并发症，方中黄芪、茯苓、太子参等健脾益气，蒲公英、金银花等清热解毒，使湿清热去，脾胃充足，气血有源，新肉乃生，是“消补”的体现，正如《外科证治全书》中所说：“惟以补中消其湿热之毒，则何漏之不可痊哉”[15]。一项数据挖掘研究表明，肛瘘术后创面愈合缓慢以阴虚内热、气血不足者居多，用药以当归、生地、玄参等滋补之品为主[16]，临床上，不应力求简便忽视辨证的必要性，应依据地域人群特点、四诊所得，权衡运用“消、托、补”的治疗方法。

1.4 穴位疗法 近年来，更多新的治疗手段如穴位疗法被创造出来，在一项研究中，关威等[17]探讨穴位灸结合创面灸法治疗肛瘘术后的可行性，结果表明对足三里、肾腧及肛瘘术后创面施行艾灸具有促愈的临床意义，充分发挥了艾灸温经通络、扶正固本的中医优势。傅军伟等[18]发现承山穴离子导入同样可以用于肛瘘术后的治疗中，通过微电脑将中药离子以电磁波的形式导入人体，弥补了药物直接涂敷体表渗透性不足的问题。

2 现代医学的认识与治疗

肛瘘术后的治疗无法与手术方式完全分开。近年来指南强调应尽可能在保护肛门括约的前提下治疗，因此肛瘘栓填塞、直肠黏膜瓣推移等术式逐渐崭露头角，但存在手术难度大、成功率参差不齐或复发率较高的问题，更多临床证据仍需进一步明确[19-20]。目前，传统的切断括约肌或联合挂线的损伤术式常被使用，以在牺牲部分肛门功能的前提下达到最佳疗效，但术后广而深的开放性创面将带给患者极大困扰。

2.1 现代医学的认识 现代医学的治疗手段丰富多样，但各种因素对肛瘘开放性创面的影响，将引导不同的治疗方向。

适宜的微环境将促进创面良性愈合，2015年Carla等[21]首次对创面微环境做出报道，将其分为紧邻伤口的外部微环境、被细胞和细胞外基质所占据的内部微环境，适宜的微环境应同时包含两者，常见于以下情况：1）温度适宜：Lin等[22]发现伤口愈合良好在一定程度上与皮温呈正相关，若平均皮温低于34 ℃则提示愈合不良，Whitney等[23]则发现伤口周围温度达到36～38 ℃将显著加快创面愈合，而目前广泛使用的红光、微波等肛周物理疗法的消炎、消肿、促愈等作用与温度亦有关[24]；2）湿性环境：基于1962年Winter的研究提出的“湿性创面愈合理论”已成普遍共识，细胞的爬行与化学合成需要湿性环境，因此如藻酸钙等具有保湿作用的敷料将更有效；3）基质充足：细胞外基质作为一种大分子网络动态调节着创面修复[25]，基质充足将使其指导细胞、传递信号、再生修复等功能得到保证，是损伤修复过程的重要基础[26]，在肛瘘术后的治疗中，应注重全身营养及创面局部营养的补充；4）环境微酸：Carla等[27]认为完整的皮肤pH值为4～6不等，皮肤屏障损伤后，伤口表面的pH值由于微血管渗漏而增加至7.4左右。Justin等[28]发现创面快速愈合与低pH值相关，并且创面越浅pH值越低，可能与酸性环境提供了一个不可渗透的屏障，防止细菌感染和侵入有关，该理论对肛瘘术后药物的选择具有指导意义。

另一方面，肛瘘术后常出现愈合不良的情况，其原因多见于：1）术中未能准确处理内口、高点、支管或死腔，感染根源未得到解决，如一项纳入6168例患者的Meta分析表明[29]：肛瘘术后复发率为2.5%～57.1%不等，肛门多次手术、高位肛瘘、马蹄形肛瘘等均为重要因素；2）换药不当导致引流不畅、肉芽增生、假性愈合或异物刺激；3）术后排便异常，如便秘产生机械损伤，加重疼痛从而导致负氮平衡，或排便费力引起薄弱静脉破裂出血，增加感染风险[30]；4）营养状况欠佳，如血流灌注不足、蛋白质或微量元素缺乏导致细胞生物合成障碍；5）饮食不节，如辣椒素等辛辣刺激食物对肛门局部环境造成新的炎症刺激[31]；6）溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠结核、糖尿病血糖控制欠佳或全身重要脏器疾病、慢性消耗性疾病等。

2.2 现代医学治疗 抗感染治疗：在抗菌治疗方面，目前肛周脓肿术后抗生素的使用具有争议性[19，32]，而关于肛瘘却鲜有报道。肛门手术区域污染严重，术后常规使用抗生素仍具有较大意义，研究发现肛瘘术后感染中革兰阴性菌占75.00%，阳性菌占20.45%，分别对哌拉西林、克林霉素有较高的敏感性[33]。但刘洪等[34]设置两组肛瘘术后患者，分别给予7～10 d、5～7 d的抗生素治疗，结果两组愈合时间、感染率均无差异，其抗生素使用时间能否进一步减少，仍有待新的研究证实。

2.3 新型敷料 Chen等[35]对328例患者进行随机对照研究，结果藻酸钙敷料（DermFactor,上海硅健生物材料有限公司）治疗下肛瘘患者的平均愈合周期为21.14 d，显著低于常规敷料组的27.76 d，其生物活性是基于硅酸盐材料刺激软组织的微血管形成，并且满足了湿性愈合理论，是一种理想的外用药物选择。加入银离子的藻酸钙敷料（拜尔坦银离子藻酸盐敷料,康乐保医疗技术有限公司），具有保湿、高渗、广谱杀菌等优势，韦瑞丽等[36]以155例低位单纯性肛瘘术后患者作为研究对象，观察组（n=74）给予拜尔坦治疗，对照组（n=81）以凡士林治疗，结果前者在减少创面渗出、减轻疼痛方面显示出巨大优势，并显著缩短了约6 d的创面愈合周期，但在换药费用方面，观察组为（765.0±32.3）元，远高于对照组的（369.5±23.3）元。

2.4 生长因子 肛瘘术后创面愈合需经历止血、炎症、增生和重塑四个阶段，炎症晚期巨噬细胞释放大量生长因子促进成纤维细胞及血管的生成，使创面进入快速愈合时期[37]。生长因子是损伤修复过程中的重要产物，具有趋化、促增殖、调节细胞基质、促血管生成、挛缩瘢痕等作用[38]。血管为伤口提供营养和氧气，研究表明[34]血管内皮生长因子的缺乏是慢性创面的潜在重要原因。夏长河等[39]认为胰岛素生长因子缺乏可能导致肛瘘术后创面乙级愈合。姚飞等[40]对79例肛瘘术后患者进行观察性研究，结论是人表皮生长因子水平与创面生长速率呈正相关，该研究继续对其中的难愈性创面进行人为干预，结果均显示了快速愈合。陈稳等[41]基于微酸环境理论对237例肛瘘术后患者分别给予重组人酸性生长因子（rh-aFGF）及碱性生长因子治疗，结果前者缩短了创面愈合时间约4 d，并且具有更低的疼痛应答，显示出酸性生长因子的优越性。

3 结语

肛瘘术后的康复是广泛关注的临床问题，但没有指南或共识限定其标准化的治疗方案，中医学与现代医学各自拥有不可替代的优势，因此把握肛瘘术后的特点，采用准确的个体化治疗方案是最佳途径。目前，关于肛瘘术后的研究十分丰富，随着未来更多循证医学证据的补充，类似难愈性肛瘘等棘手问题将被更有效解决，对于肛瘘术后的研究也必将迈向新的发展阶段、创造更佳的治疗结果。