围手术期应用中医药的思考

陈志强， 曹立幸

“围手术期”一词出现于1966年[1]，2001年提出快速康复外科的概念以后，大大地促进了围手术期领域的应用研究。2011年的有关研究显示，1977—2009年，我国各级医疗机构发表的围手术期研究报告呈总体递增趋势；超过72 820名作者开展了围手术期研究工作；45 796篇文献分布在1 105种期刊；1 747份研究报告获得了各级科研资助共1 940项次[2]。而2020年对中国期刊全文数据库相关文献进行检索的研究显示，2000—2018年收录的仅仅与围手术期营养及护理相关的文献就有1 295篇，发表作者共2 578名，来自全国29个地区的578个医疗机构，文献发表在国内120多种期刊，其中有79篇文献获得基金资助；研究热点主要集中在肠内外营养、快速康复外科等[3]。

随着现代中医事业的发展，手术治疗逐渐在中医院开展，中医药在围手术期促进患者康复中的应用也积累了一定的经验。2005年中国中西医结合学会首次在广州召开“中国中西医结合围手术期医学专题研讨会”，陈可冀院士提出中西医要在围手术期研究领域加强团结合作, 相互取长补短，共同提高；吴咸中院士强调要尽可能实行术前评估与术后辨证论治相结合，观察中医药疗效，阐明中医药作用机理,筛选有效方剂与药物[4]。2007年开始成立首届中国中西医结合学会围手术期专业委员会以后，所建立的专业学术平台有力推动了我国围手术期中西医结合交流与发展[5]。10多年来，通过广泛开展围手术期应用中医药研究，取得了一系列的成果，包括建立与实施快速康复中医药方案，发布相关行业标准，发表高水平学术论文，产出中医药产品等研发成果[6-7]等。显示出充分发挥中医药特色与优势，可望缩短手术患者的住院时间，减少医疗费用，提高患者生活质量，促进患者早日回归社会。事实证明中医药在围手术期中的应用产生了良好的社会效益[8-9]。

迄今为止，基于大量的临床实践，有关手术与中医、围手术期与中医药的相关研究及临床应用逐渐增多，但是整体的理论探讨仍然较少，有很多令人困惑的问题依然存在，报告如下。

首先，手术治疗是治病救人必须具备的重要治疗手段。

手术是很多疾病，包括畸形、炎症、肿瘤、损伤、梗阻、出血、脓肿等病变的必要选择，而药物等非手术治疗难以达到治病救人的目的。

翻开中医外科的发展史，传统中医也有手术治疗。两千多年前的《内经》就有“急斩之”的截肢手术记载，此后有华佗发明麻沸散用于手术麻醉的“刮骨疗疮”。传统中医外科手术包括切开法、烙法、砭镰法、挑治法、挂线法、结扎法等，手术方法比较简单，而且缺乏解剖麻醉等系统条件的支撑，中医外科手术没有进一步开展，手术技术也只是停留在较低的水平。但是，可以肯定的是，手术是中医学中作为扶正祛邪的手段之一。

第二，现代手术需要基于现代西医的精准医学诊疗理论与技术。

现代西医的核心理念是还原科学、精准医学，手术治疗的实施主要是基于解剖生理，以精准科学为基础。具体言之，就是要以现代医学的正确诊断决策为前提，以配套的麻醉等设备为条件，以熟练的手术技术为关键，以周到而恰当的围手术期处理为保障，才能应用现代手术方法治病救人。要开展手术，首先要引进与规范现代西医诊疗理论技术与相关条件，实施手术治疗，然后才有机会在围手术期处理中发挥中医药的独特作用。

第三，围手术期应用中医药可以为取得更好的手术结局发挥独特而有力的作用。

现代外科的突破来自于科学技术和基础医学的迅速发展,是医学相关的各种观点、学说、专业、技术之间的碰撞、互动转化和融合渗透的历史过程。从14世纪以前内外科不分，到20世纪中后期，医学与现代科学技术紧密结合，发展为现代医学，学科分立和学科之间的交叉融合并进，临床外科的发展逐步趋向于微创化、智能化、数字化。在不断向亚专科发展过程中，外科临床与学术分工越来越深入细致精准，趋向技术与艺术的完美结合[10-11]。而手术的目的是去除病灶，修复组织与重建功能。机体经过病变所造成的损害后，再接受手术治疗不可避免的创伤，然后再进入到修复、康复的阶段，患者术后的恢复状况并不单纯取决于外科医生所能决定的手术过程，更重要的在于对围手术期病理、生理改变引起的应激反应和延迟术后恢复的危险因素的有效控制。

既往传统中医缺乏成规模规范化的手术条件与手术操作方法治疗，所以没有系统的围手术期处理以及对围手术期处理的中医病机认识与诊疗经验。但是，具有五千年文明实践的中医中药所建立起来的整体调节与辨证论治的独特疗法，其原创思维与丰富的治疗手段可以广泛地应用于外科患者的围手术期，促进快速康复。

在新时代以最佳疗效为目标的大背景下，围手术期处理追求的是更加优质的手术效果。随着以健康为目标的现代医学发展，诊断水平不断提高，手术技术更加微创精准，围手术期处理显得愈加重要。围手术期处理已经成为我国中医药应用与中西医结合的创新领域，快速康复成为中西医结合围手术期研究的核心理念，应用中医药促进快速康复成为提高手术疗效的生力军。

开展围手术期研究近20年以来，快速康复外科的实施和管理方面有了丰富的经验和长足的进步，带来了改善预后、加快术后康复进程、缩短术后住院时间的积极变化[12-13]。快速康复外科模式现已得到广泛推广，相关的现代医学指南已经在许多术科专科病种得到应用[14-15]，其实施要点主要包括术前充分知情同意取得患者的合作、适当的术前营养支持、合理的麻醉方法、积极采用微创技术、不常规应用鼻胃管和引流、术后早期促进肠蠕动、早期肠内营养支持、早期下床活动等。与此同时，随着围手术期中医药研究的进展，越来越多的证据将推动转化为中医药促进快速康复的临床实践，实现围手术期中医药应用临床与研究成果的相互促进。

在围手术期快速康复关键共性临床问题中，胃肠功能障碍是术后常见的并发症。通过分析术后胃肠功能的发病机制和中西医诊疗进展，应用中医思维提出术后胃肠动力障碍的主要原因是肠麻痹，胃肠动力不足，其病机主要为虚证，或者以虚证为主、虚实夹杂，根据中医“异病同治”的原则，围手术期术后胃肠功能障碍的辨证论治策略应以扶正补虚或者扶正祛邪为主要治法[16]。中医药研究成果结合快速康复外科理念应用于腹部外科术后患者，在促进术后胃肠功能恢复方面具有很好的临床效果，具有术后恢复快、并发症少、住院时间短、住院费用低等优势[17]。以扶正补虚、健运脾胃为主要治法的中医药干预，包括针法、灸法、穴位贴敷、推拿、中药灌肠、中药口服，单独以及联合应用，成为胃肠功能恢复中的有益选择。利于实现早期肠内营养，促进患者快速康复。基于胃肠动力是术后胃肠功能恢复的基础，受神经、炎性介质、脑肠肽、免疫等因素的调控，肠神经系统-Cajal间质细胞（interstitial cells of Cajal，ICC）网络结构在胃肠运动的调节中发挥着关键性作用，其中ICC是胃肠道慢波运动的起搏细胞、调控者和感受器。多项研究发现中医药促进术后胃肠功能恢复的作用与通过多种途径调节ICC功能有关[18]。

术后疲劳是患者在手术后的一段时间内出现乏力、失眠、注意力不集中、抑郁、紧张、焦虑等一系列证候群，临床上以症状、量表、实验室指标等多种方法综合评估[19-20]。中医学认为其病机缘于手术耗伤气血，脏腑气机升降失调。根据中医药理论进行术后疲劳的研究，主要是从调理气血、健运脾胃、疏肝养阴等方面进行治疗。单味药如红景天、人参、刺五加等，复方如八珍汤、补中益气汤、降浊升清方等均有改善术后疲劳的效果[21-22]，从而利于术后快速康复。其机制与改善应激、炎症，调节体内代谢变化引起的脑内5-羟色胺合成增多、血液循环功能减弱、能量供给障碍，以及营养免疫功能相关[22-23]。

传统麻醉方式通常使用足量的镇静、镇痛药物来保证满意的麻醉效果，但随之而来的恶心呕吐、头晕嗜睡等不良反应却不可避免。针药复合麻醉作为一种中西医结合的麻醉方法，可以有效减少麻醉药物的用量，且在术后镇痛、降低应激反应、围手术期血流动力学稳定、减少术后并发症和器官保护等方面具有一定的效果[24]。针刺麻醉镇痛与中枢系统的痛觉信号传入和整合相关，针刺信号可引起神经系统产生化学递质类物质，主要为神经肽，包括阿片肽、5-羟色胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱等；同时，外周组织释放的抗炎物质也与针刺麻醉镇痛相关[25]。

实践证明，充分发挥围手术期中医药应用的疗效优势符合时代需求。但是，开展手术治疗以及围手术期应用中医药与中西医结合研究并非可以一蹴而就，需要有足够的医院规模与专业分科，需要拥有各类中西医优秀人才以及足够的各方支持，才能达到最佳的手术效果，并且体现围手术期应用中医药以及中西医结合的特色与优势。

围手术期作为中医与中西医结合的新兴领域，中医药应用与研究范围包括术前、术中与术后各个环节，麻醉、饮食与营养、各种基础疾病管理、应激与代谢、护理，以及临床广泛使用的中医外治疗法、中医理论研究、中医药产品与推广等各个方面，具有广阔的应用与研究前景。