吴克明教授基于“阳化气，阴成形”理论治疗多囊卵巢综合征的经验及病案举隅

王彩如，李康梅，王 妮，吴克明

（1. 成都中医药大学，四川 成都 610072 ；2. 成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075）

多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄女性常见的一种生殖内分泌系统疾病，其发病率高达10%[1]。此病以高雄激素血症、排卵障碍和卵巢多囊样改变为主要特征[2]。目前临床上关于PCOS 的发病机制尚未彻底阐明。此病可增加胰岛素抵抗、2型糖尿病、肥胖症和心血管疾病的发病风险[3]。此病患者存在稀发排卵或无排卵的表现，因此易导致其不孕。调查发现，多达30% 的不孕症是由PCOS 引起的。目前西医治疗PCOS 的关键是改善患者高雄激素血症的症状、诱发排卵及改善胰岛素抵抗，预防相关代谢并发症的发生[1]，即“抗雄”“降胰”、促排卵。祖国医学中并无“多囊卵巢综合征”这一病名，根据本病的临床特点可将其归于“月经后期”“闭经”“不孕”“癥瘕”等范畴。吴克明教授从医40 余年，其结合古代医家和多年临床经验，提出PCOS 的病机为“阳化气不足，阴成形太过”，即肾阳亏虚，阴寒凝积，治疗上重在温阳化气。本文对吴克明教授诊治PCOS 的经验进行介绍，并列举医案一则。

1 “阳化气，阴成形”理论探源

“阳化气，阴成形”出自《黄帝内经》，是对阴阳生理作用及其关系的高度概括。《黄帝内经·阴阳应象大论》中说：“积阳为天，积阴为地，阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏，阳化气，阴成形。”张景岳认为“阳动而散，故化气；阴静而凝，故成形”。此处之“阴阳”是指物质的动与静，气化与凝聚等的相互作用，万物的产生、发展、变化均离不开阴阳的相互作用。张志聪在《黄帝内经素问集注· 卷二上》中说：“天主生物，地主成物。故阳化万物之气，而吾人之气由阳化之；阴成万物之形，而吾人之形由阴成之。”化气和成形是物质的两种相反相成的运动形式。阳主升主动，故化气，促进万物的气化，促使脏腑功能不断完善，精气不断充盛；阴主静主凝，故成形，促进万物的形成，促使机体不断发育完善，五脏六腑逐渐发育壮实。人体生命活动的正常运行在于“阳化气”与“阴成形”功能的平衡，即“阴平阳秘”。

2 从“阳化气，阴成形”理论阐释PCOS的主要病因病机

PCOS 属于中医学中“闭经”“不孕”的范畴。“月经”之名首见于《脉经》。《黄帝内经》中说：“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”天癸来源于先天，是促进女性生长、发育、生殖的一种精微物质。马玄台注释《黄帝内经·素问》时说：“天癸者，阴精也。盖肾属水，癸亦属水。”王子亨说：“经者常侯也，谓候其一身之阴阳愆伏……太过不及，皆为不调”。月经具有周期性，是肾中阴阳消长转化的体现。《周易》中有“男女媾精，万物化生”的记载。朱丹溪在《格致余论》中提出“女不可为母，得阴气之塞者也”。吴克明教授在此基础上，提出PCOS 的病因病机为肾气肾阳不足，推动、温煦功能减弱，致卵泡生长发育迟缓及排卵功能障碍，同时“阳化气”功能不足，致血海蓄溢失常，故见月经周期推后渐至闭经。《金匮要略》中说：“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝。”阴主静，成万物之形，卵泡由阴所化，阴阳对立制约，“阳化气”功能不足，致痰湿、瘀血、结气停聚胞宫，卵巢体积增大，呈多囊样改变。

3 从“温阳化气”论治PCOS

吴克明教授为四川省名老中医，博士生导师，从事临床工作40 余年。其擅长中西医结合治疗妇科疾病，治病时注重先诊病，次辨证，再议法，后议药，临证时强调“能中不西”“衷中参西”“中西整合”。吴师治疗PCOS 时，针对初次就诊的患者，建议其完善相关西医检查，以明确诊断其病情，然后根据检查结果对其实施“抗雄”、“降胰”等对症治疗。吴师多选用达英-35（炔雌醇环丙孕酮片）对PCOS 患者进行“抗雄”治疗。此药每粒含醋酸环丙孕酮10 mg、炔雌醇0.035 mg，其作用机理是：炔雌醇可通过促进激素结合蛋白的生成而减少游离的睾酮，醋酸环丙孕酮为人工合成的17- 羟蛋白衍生物，能抑制孕酮、双羟孕酮与受体结合及5α- 还原酶的活性，从而反馈性减少促黄体生成激素（LH）和雄激素的分泌[4]。吴师擅用二甲双胍对PCOS 患者进行“降胰”治疗。二甲双胍是一种胰岛素增敏剂。研究表明，二甲双胍可调节PCOS 大鼠性激素的水平，改善其胰岛素抵抗和高雄激素血症[5]。研究表明，达英-35联合二甲双胍能有效改善PCOS 患者性激素的水平及胰岛素抵抗，从而减轻其临床症状，提高其妊娠率和排卵率[6]。在中医方面，吴师遵从《黄帝内经》中“病痰饮者，当以温药和之”的原则，治疗PCOS 时以“温阳化气”为大法，选方多用新加苁蓉菟丝子汤加减。原方出自武之望《济阴纲目》之苁蓉菟丝丸，后由我校卓雨农大师化裁为加减苁蓉菟丝子丸。该方本意为助阴生子，虽曰助阴，而实乃扶阳也。方中的肉苁蓉、覆盆子可温补肾气，菟丝子可补阳益阴，枸杞子、熟地可填精益髓，使阳施阴化，当归可养血活血，鸡血藤可活血通络。全方不寒不热，药性平和，重在温化。此外，《用药法象》中说：“丸者，缓也，舒缓而治之。”PCOS 为慢性疾病，多难治愈。吴师善用丸剂治疗本病，以杞菊地黄丸为主补益肾精，取“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”之意，并配以定坤丹补益肝肾、益气养血。研究表明，定坤丹能调节下丘脑- 垂体-卵巢轴，从而改善PCOS 大鼠体内激素的水平，促进卵巢排卵，或配以益血生胶囊补益气血，或配以通脉大生片补肾养血[7]。

4 医案举隅

患者王某，女，28 岁，G2P0+2（怀孕2 次，生产0 次，流产1 次），未避孕/ 有育求，身高：154 cm，体重：64 kg，体质指数（BMI）：26.986。初诊时间：2021 年5 月25 日。主诉：发现PCOS5年余，要求孕前调理。末次月经（LMP）:5 月14 日，7 d 净。前次月经（PMP）：4 月12 日，7 d 净。既往史：2020 年12 月于省医院就诊，被诊断患有糖尿病。辅助检查（2020 年12 月28 日于外院）结果：糖化血红蛋白：18.68 mmol/L；口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：空腹血糖：16.73 mmol/L，30 min 血糖：20.34 mmol/L，120 min 血糖：26.91 mmol/L。现口服“二甲双胍缓释片”，0.5 g/次，2 次/d。现症见：口干，无口苦，纳可，眠欠佳，多梦，小便黄，大便调。近半年体重减轻约7 kg，舌象正常，脉细。诊断结果：1）复发自然流产史；2）Ⅱ型糖尿病；3）血脂异常；4）体重超标。干预方法：1）拟于明早8 点行空腹糖耐量试验+糖化血红蛋白检测+肝肾功能检查、凝血功能检查。2）拟明早行B 超检查以监测排卵情况。3）适当节食、运动。4）口服杞菊地黄丸+ 定坤丹+ 加味逍遥丸（两两相配，10 丸+3.57 g/3 粒，2 ～3 次/d）。5）口服新加苁蓉菟丝子汤加减，具体方药如下：肉苁蓉15 g、菟丝子15 g、覆盆子15 g、枸杞子15 g、干地黄15 g、山药15 g、山茱萸15 g、炒香附15 g、路路通15 g、泽兰15 g、淫羊藿15 g、沙苑子15 g、当归10 g、鸡血藤20 g。水煎服，久煎，每2 日服1 剂，共服6 剂。6）备孕指导：予以孕三项+ 游离睾酮（FT）、睾酮（T）、促卵泡生成激素（FSH）、LH 检测。2021 年5 月26 日该患者的各项检查结果出来，分别为：糖化血红蛋白处于正常范围内；糖耐量试验：空腹血糖：5.23 mmol/L，60 min 血 糖：10.87 mmol/L，120 min血糖：11.81 mmol/L，180 min 血糖：10.48 mmol/L；肝肾功能指标、凝血指标未见明显异常；经阴道B 超检查结果：子宫前后径为2.9 cm，子宫内膜（单层）厚0.15 cm，宫腔未见分离及异常回声，子宫肌层回声均匀，未见团块状异常回声，双侧卵巢探及十数个小卵泡，最大约为0.8 cm×0.6 cm。提示：双卵巢多囊样改变。诊断结果：1）轻度糖耐量异常；2）PCOS（？）。治疗方法：口服来曲唑，2.5 mg/ 次，2 次/d，共服5 d。2021 年7 月1 日二诊时该患者主诉：发现PCOS5 年余，血绒毛膜促性腺激素（HCG）水平升高。Lmp ：5 月14日，7 d 净。白带：量少，余（-）。现症见：情绪可，纳可，眠浅易醒，小便调，大便溏。2021 年6 月21 日该患者于我院进行辅助检查的结果是：FSH：0.37 MIU/mL，LH：1.54 U/L，雌二醇（E2）：344 pg/mL，P ：27.7 ng/mL，T ：45 ng/dL，FT ：3.76 pg/mL，人绒毛膜促性腺激素（HCG-β）：420 MIU/mL。

按：本案中该患者以“发现PCOS5 年余”为主诉就诊，根据吴克明教授的诊治规范，完善相关激素检查，发现该患者目前激素水平可，此次月经有排卵，对其进行B 超检查提示“双侧卵巢各探及十数个小卵泡”，此为典型的多囊卵巢征象；对其进行糖耐量试验提示存在轻度糖耐量异常。结合该患者既往的糖尿病及血脂异常病史，加之其体重超重，BMI 为26.986，予以口服二甲双胍“降胰”。二甲双胍在我国已有20 年的应用历史，用其治疗PCOS 的历史也有10 余年[8]。美国内分泌学会推荐将二甲双胍作为合并有2 型糖尿病或糖耐量异常且通过运动锻炼无改善的PCOS 患者的治疗用药[9]。针对本例患者，嘱其调整生活方式，保持良好的作息习惯并适当节食、运动，控制体重。该患者有生育要求，故吴师主张边调理边备孕，予以来曲唑促排卵。研究表明，用来曲唑对PCOS患者进行促排卵治疗可减少对其子宫内膜及性激素水平的不利影响，并提高其妊娠率[10]。用新加苁蓉菟丝子汤加减对该患者进行治疗，可达到温阳化气的目的，使“阳化气”的功能增强，促进卵泡的生长发育及排出。同时给予其备孕指导，监测其排卵情况，指导其同房时机，使男女交于氤氲之时。加用丸药杞菊地黄丸、定坤丹对其进行治疗，以补益肝肾、调理气血，使孕卵着床之土壤肥沃；配以加味逍遥丸，可疏肝解郁、健脾养血，寓通于补，且补而不滞。二次复诊时该患者已成功受孕，但因PCOS 患者发生早期流产的风险是健康女性的2 ～4 倍[11]，故在妊娠期间需加强对其进行监测及保胎治疗。

5 结语

PCOS 是一种具有病因复杂性、临床异质性的生殖内分泌系统疾病。我国古代虽无此病名，但众医家对其均有各自的见解。早年有朱丹溪从痰湿论治本病，创苍附导痰丸治疗闭经，后有医家[12]运用二陈汤治疗本病。对于PCOS 的病机，现代中医认为其病机为本虚标实，肾虚为本，痰湿、瘀血等为标。在中医辨证方面，当代医家多从痰湿证、血瘀证、肾虚证及其兼夹证候方面论治PCOS[13]。吴克明教授从“阴化气，阴成形”角度出发，认为PCOS 的病机为肾阳、肾气亏虚，阳虚则温煦、推动功能减弱，津液失于温煦，则生痰湿，导致血行不畅，血行不畅则生瘀血，痰湿、瘀血为阴，故PCOS 的病机从阴阳五行角度认识为“阳化气不足，阴成形太过”，而补肾、化痰、活血等治法亦是温阳化气的具体体现。