浅议基于“形神合一”理论调治多囊卵巢综合征及其所致心理障碍

2022-11-24鞠婷婷

当代医药论丛 2022年8期

鞠婷婷，陆葳

（南京中医药大学附属医院，江苏南京 210029）

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是临床上常见的生殖内分泌、代谢失调性疾病。由于各国、各地区采用不同的PCOS 诊断标准进行研究，故其临床发病率在6% ～20% 之间波动[1]。此病患者可出现月经紊乱、多毛、肥胖、痤疮、不孕等临床表现。近年来随着人们生活节奏的加快及生活压力的增加，心理障碍的发病率逐年升高。PCOS 患者深受其外在形象及内在不孕等问题的困扰，易出现心理问题，如焦虑症、抑郁症、双向情感障碍等[2]。多项研究表明，PCOS可促使心理障碍的发生及发展，而心理障碍的出现可进一步加重PCOS 患者的内分泌及代谢紊乱，形成恶性循环。中医学中并无“多囊卵巢综合征”这一病名，根据此病的临床特点，多将其归于“月经后期”“闭经”“不孕”等范畴。《灵枢·天年》中说：“五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人。”形与神共同构成人体，二者缺一不可。“形神合一”为中医学基础理论之一。PCOS 患者存在的月经失调、肥胖、痤疮等为“形损”的外在表现，而其出现的焦虑、抑郁等心理障碍则为“神伤”的具体表现。形与神生理上辩证统一，病理上相互影响，故临床上可从“形神同调”治疗PCOS及其所致心理障碍。本文主要是论述基于“形神合一”理论调治PCOS 及其所致心理障碍的可行性及理论依据。

1 PCOS 的发病机制

目前临床上普遍认为PCOS 的发生与遗传因素和环境因素有关。人体的下丘脑和垂体调节分泌促黄体生成素（luteinizing hormone，LH），下丘脑促性腺激素释放激素（gonadotropin releasing hormone，GnRH）神经元自身过度激活或上游γ-氨基丁酸（gamma aminobutyric acid，GABA）、Kisspeptin 异常刺激，均可导致GnRH 和LH 的分泌增多[3]。LH 分泌过多可促使卵泡膜细胞增加，并刺激雄激素的分泌，从而引起高雄激素血症（hyperandrogenemia，HA）。雄激素水平过高可提前闭锁发育中的卵泡，降低雌激素（estradiol，E2）水平，并抑制芳香化酶的活性，阻止雄激素向雌激素转化[4]，进而可导致雄激素进一步累积及雌激素的水平降低，而雌激素水平的降低又可反馈于下丘脑- 垂体- 卵巢轴（hypothalamuspituitary-ovary axis，HPOA），形成恶性循环。研究指出，有50% ～70% 的PCOS 患者合并有胰岛素抵抗（insulin resistance，IR），而IR 常继发高胰岛素血症。胰岛素水平过高可直接刺激垂体分泌LH，或抑制性激素结合球蛋白（sex hormone binding globulin，SHBG）的合成，进一步升高游离睾酮的水平[5]。PCOS 患者雄激素水平的升高可增加内脏脂肪的含量，易形成腹部肥胖，并诱导IR 的出现，影响卵巢和肾上腺正常的分泌功能，从而进一步加重HA[6]。PCOS 患者机体的外周组织及卵巢局部均存在慢性炎症。研究发现，PCOS 患者卵巢中巨噬细胞和淋巴细胞的数量明显增多，而相应的炎性因子亦增多[7]。在众多的炎性因子中，白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）的增高与IR 和高胰岛素血症的发生发展有关[8]，炎性信号通路与胰岛素受体后信号通路存在交叉作用。

2 PCOS 所致心理障碍的发病机制

研究显示，PCOS 患者抑郁、焦虑的产生与HA 及其引起的临床表现有关。HA 所导致的躯体症状（如体毛增多、痤疮、男性脱发等）可使PCOS 患者产生自卑、沮丧、羞耻等负面情绪，其对自身外表的这种不满情绪可促使焦虑、抑郁等心理障碍的产生[9]。另有研究表明，PCOS 患者出现心理障碍的风险与其BMI 密切相关[10]。肥胖可能通过作用于下丘脑- 垂体- 肾上腺轴（hypothalamus-pituitary-adrenal axis，HPA 轴）促使心理障碍的产生，这一现象在青春期PCOS群体中同样能够观察到[11]。神经递质参与调节精神系统及生殖内分泌系统，儿茶酚胺等神经递质可能参与PCOS 患者焦虑或抑郁的产生[12]。尚玉珊等[13]研究发现，5- 羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺、β- 内啡肽、乙酰胆碱、GABA 等神经递质共同参与PCOS 和双相情感障碍的发生。炎症反应同样与心理障碍的发生密切相关。研究指出，存在焦虑、抑郁情绪的患者其体内炎性因子的水平明显高于无焦虑、抑郁情绪的患者，炎性因子一方面可直接诱发动物的焦虑行为，另一方面还可通过影响神经递质的水平而促使心理障碍的产生[14]。由此可见，PCOS 与心理障碍的发生密切相关，雄激素水平过高、神经内分泌紊乱、炎性因子水平升高及肥胖共同参与心理障碍的发生、发展。

3 “形神合一”理论

“形神合一”是中医学整体观念的重要组成部分。“形”广义指一切物质实体，狭义单指人体的身体结构，包括脏腑经络、五官九窍及气血津液等；“神”广义指万物变化的内在规律，狭义仅指人精神意识层面的活动。“人生有形”“魂魄毕具、乃成为人”“形神合一”是人的核心特征之一。“形具神生”，神以形为物质基础，神有赖于形的不断充养，独神不存。《灵枢·本脏》中说：“志意和，则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣。”即“神能御形”，强调神的能动作用，神宁则五脏安和，独形亦难活，正如《类经》中所说的“形者神之体，神者形之用；无神则形不可活；无形则神无以生”。故形与神密切相关，共同维持着生命活动的有序进行。

3.1 PCOS 患者的“形损”

PCOS 患者“形损”的外在表现为月经失调、肥胖、痤疮、多毛等，内在表现为肾- 天癸- 冲任-胞宫轴紊乱，其中以肾虚为主，心肝脾失调为辅。“经本于肾”，肾虚为PCOS 的发病之本。肾阴亏虚则癸水不足、卵子发育受阻，最终不能发育成熟[15]；肾阳亏虚则卵子动力不足、破膜困难，难以排出及游走。肾主水，肾阳亏虚，水液代谢失衡，则痰湿内聚，阻滞经络。脾为后天之本，气血生化之源，过食肥甘厚腻或过劳过思可损伤脾胃，脾失健运，气血亏虚，血海蓄溢不足，则经水无源可下。脾亦为生痰之源，脾虚失运，痰湿内生，壅阻胞宫或充溢肌肤，则见月经后期、肥胖及痤疮等症状。肝主疏泄，主导人体气机，影响气血津液的运行。女子以肝为先天，平素多忧愁恼怒，易引起肝气郁结，痰湿、瘀血内生。肝肾精血同源，藏泄互用，共同维持着生殖发育的整个过程。心主血脉，妇人经孕产乳皆以血为用，故营血充足为月经来潮及孕子的基础。心气不足，血液运行不畅，则血脉瘀滞，易生瘀血等病理产物。心为火脏，心阳与肾阳相互资生，若心阳亏虚，不能下资肾阳，则津凝成痰，进一步加重痰湿为患。

3.2 PCOS 患者的“神伤”

PCOS 患者的抑郁、焦虑等心理障碍属于中医学中“情志病”的范畴，其相关描述多散在“郁证”“脏躁”“不寐”等病证中，其病机多归于肝气郁结、心失所养。《素问·举痛论》中说：“百病生于气也，怒则气上……思则气结。”七情变化可引起气机失调，继而导致疾病的产生，气机失调是情志病的基本病机。王新志教授提出情志病的病理变化为情志- 气机- 脏腑- 气机，情志刺激为始动因素，气机紊乱为关键，脏腑本为一体，临床治疗应从通调整体气机着手[16]。肝主疏泄，为调节气机升降出入的主脏，肝气不舒，则气机郁滞，易致情志病发。肝藏血，主摄魂，“随神往来者谓之魂”，肝魂可协助心神，魂失所主，则可见神志混乱症状[17]。心主神、为君主之官，主明则下安，心失所主，则易累及其他脏腑，正如《灵枢·口问》所云：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”。曹云松等[18]认为焦虑、抑郁的病机总为“始于肝，乘于脾，累于心，耗于肾”，其中心肝病变为关键。

3.3 PCOS 患者的“形神互伤”

《素问·阴阳应象大论》中说：“怒伤肝，喜伤心，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾。”五志过极反伤五脏，影响气血运化，进而导致疾病的产生。临床上部分患者初潮时月经尚规律，后随着升学压力的不断增加，逐渐出现月经后期甚至闭经，最终发展为PCOS，此即为“神伤形”。《灵枢·本神》中说：“心气虚则悲，实则笑不休。”脏腑亏虚，神失所养，则情志异常，疾病自生，这与现代医学中慢性疾病促使心理障碍的产生不谋而合。对于PCOS 患者而言，月经失调、痤疮、多毛、肥胖等外在表现促使其产生自卑、恐惧等不良情绪，进而导致心理障碍的产生，并进一步加重其内分泌及代谢紊乱，此即为“形不养神”，正如《仁斋直指方论》中所说的“或郁久而成病，或病久而成郁”。研究表明，抑郁症好发于内向、体质弱的人群，且随着疾病的进展，患者可出现体重下降、心悸、睡眠障碍等症状，这一变化符合“形神互伤”理论[19]。

4 “形神同调”治疗PCOS

现代医学中关于PCOS 的治疗分为基础治疗和对症治疗。针对性的生活方式管理和干预结合常规药物治疗，可明显改善PCOS 患者的激素水平，促进其正常月经及排卵的恢复[20]。在PCOS患者中，肥胖人群占34% ～43%。研究显示，体重下降5% ～10% 即可明显改善PCOS 患者的生殖和代谢紊乱。对正常体重的PCOS 患者进行运动干预亦可增强其胰岛素的敏感性，促进其正常排卵。中医学认为肾虚为PCOS 的发病之本，痰湿、瘀血为本病常见的病理产物。研究显示，用补肾活血法联合西药治疗PCOS 可显著调节患者的性激素水平，改善IR 及机体的氧化应激状态[21]，增加子宫内膜的厚度，促进卵泡的发育[22]，降低促炎因子并提高抗炎因子的含量[23]。补肾化痰法既可调节PCOS 患者的性激素水平，重塑卵巢结构，又能改善其糖脂代谢紊乱，具有标本兼治的功效[24]。基于PCOS 患者存在的心理层面问题，现代医学认为需要重视其心理疏导工作。通过对此病患者进行心理干预，可加速其身心康复。现阶段，认知- 行为干预在PCOS 的治疗中占据着重要地位。在与PCOS 患者进行良好沟通的基础上，评估其心理状态，给予其心理支持和干预，对其进行积极的引导，可改善其自我认知水平及行为能力，有助于消除其心理障碍。正念减压疗法是临床上辅助治疗身心疾病的一种心理疗法，能有效缓解PCOS 患者的焦虑及抑郁情绪，并改善其内分泌紊乱，具有双重调节的作用[25]。中医学认为情志病多由情志刺激引起，治疗上可从改善情志方面着手。《素问·五运行大论》中说：“悲胜怒，怒胜思，思胜恐，恐胜喜，喜胜忧。”五志各有所胜，由此产生的“情志相胜法”是中医学中最为传统的心理疗法。情志病的病机多为气机失调、脏腑损伤与气血耗伤，病变主脏在心、肝，治疗上亦可从脏腑、气血着手，具体包括疏肝养心、理气补血等。人是形与神的统一体，二者不可分割。通过“调形”，可直接改善PCOS 患者月经不调、肥胖、痤疮等症状，避免其产生焦虑、抑郁等心理障碍，或间接缓解其心理障碍。“神能御形”，通过“调神”，既能直接治疗PCOS 患者的心理障碍，又可促使其“形损”康复，故“调形”与“调神”相辅相成。