基于“阴火”理论探讨肠道菌群紊乱与2型糖尿病的关系

王佳佳，杨 晨

（北京市密云区中医医院，北京 101500）

2 型糖尿病是一种以血糖持续升高伴胰岛素相对分泌不足或胰岛素抵抗为主要病理特点的疾病[1]。近年来，2 型糖尿病的发病率逐年上升。此病的并发症具有致残率较高的特点，给社会造成了巨大的医疗经济负担[2]。2 型糖尿病的发病与生活方式密切相关，现代化的生活方式改变了我们的饮食习惯，使我们的肠道菌群发生了变化。相关的研究表明，糖尿病患者肠道的菌群与正常人存在显著差异[3]。大量的研究证实，中草药可调节肠道菌群[4-6]。近年来，越来越多的学者尝试通过用中医药调节肠道菌群的方式来治疗糖尿病，且取得了比较理想的临床效果。但是，临床上尚未从中医理论的角度将2 型糖尿与肠道菌群紊乱之间的关系阐释清楚。笔者尝试从中医“阴火”理论出发探讨二者间的关系，希望能为2 型糖尿病的临床治疗提供新的思路。

1 “阴火”理论的内涵

“阴火”一词最早见于李东垣的《内外伤辨惑论》。阴火的形成有其特殊的病机演变过程，其与传统意义上的虚火（阴虚火旺）不同。李东垣在书中记载：“饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤；喜怒忧恐，劳逸过度，而损耗元气……脾胃虚衰，元气不足而心火独盛。心火者，阴火也”。由此我们可以得知脾胃虚弱、元气虚衰是阴火形成的关键环节。笔者认为，脾胃虚弱，失于健运，水谷精微不得及时布达四旁，蓄而成热（阴火）。或因饮食劳倦，耗伤脾胃元阳之气，脾胃容易生湿，痰湿内阻，阳气不得升发，滞久而成“阴火”。由此可以看出，阴火的形成还与气火失衡、脾胃升降失司有关。阴火所导致的内火炽盛可燔灼肺胃，是促进2 型糖尿病发生、发展的关键病机。上述阴火需与阴虚火旺之火区别开来，阴虚火旺之火是由机体精、血、津液等阴津相对不足而引起的燥热内盛，其病变之本在于肾阴亏虚，与脾胃虚弱、元气虚衰之阴火的本质截然不同。因此，临床上对于上述两种火的治则治法也不相同。前者重在补中焦脾胃之阳气，后者重在滋阴降火。

2 肠道菌群紊乱与糖尿病的关系

人体肠道内存在着数以百亿的与人类共生的细菌（被称为“共生菌”），也就是我们俗称的肠道菌群。其数量庞大，功能复杂，种类庞杂。正常情况下，这些共生菌与人体的能量代谢和储存、免疫调节、神经认知等功能直接相关[7-8]。然而，现代生活方式的改变打乱了共生菌与人类之间的共生环境，不规律的饮食和作息习惯打破了人-菌的共生关系。近年来，2 型糖尿病患者的人数越来越多，大量的研究表明此病的发生和发展与患者的饮食结构和生活方式密切相关[9]。相关的研究表明，不良的生活方式会导致梭菌等有害菌的数量增多，乳杆菌等有益菌的数量减少，从而可改变肠道菌群的多样性和结构[10]。有害菌的增多会引发肠道低度炎症反应，甚至可引起全身慢性低度炎症反应〔以白细胞介素（IL）、肿瘤坏死因子（TNF）水平升高为特点〕[11-12]。有研究指出，糖尿病患者血清中IL 和TNF 水平的升高是引起胰岛素抵抗的关键因素[13]。此外，肠道菌群紊乱会导致其代谢产物（丁酸、乙酸等短链脂肪酸）分泌的异常，使得肠道的抗炎作用减弱。肠道的低度炎症反应可引起胰岛素抵抗和胰岛β 细胞的凋亡、破坏，最终可导致2 型糖尿病的发生[14]。

3 阴火理论与肠道菌群的关系

3.1 脾胃的运化功能有赖于肠道菌群的正常代谢

糖类、脂类属于中医理论中“精”的范畴。中医认为，脾胃的主要功能是运化水谷，并具有布散精微的作用。肠道菌群可通过酵解多种糖类参与机体的糖脂代谢，进而调节机体的能量代谢与存储[15]。从生理上讲，脾气散精，五经并行，全身筋脉肉骨得其濡养，可保持功能正常。人- 菌共生平衡则机体能量代谢平衡。从病理上讲，饮食、劳倦等因素可引起肠道菌群失调[16]，同时也是引起脾胃升降功能失常、阴火内生的重要原因。无论是脾胃运化失常还是菌群代谢紊乱，其共同的临床表现为机体的能量代谢和吸收异常。这说明，脾胃的运化功能与菌群的代谢密切相关，从菌群代谢的角度阐释脾胃运化功能的变化也许是一个新思路。

3.2 肠道菌群与气的功能相似

肠道菌群能发挥抵御病原菌的作用，其与中医理论中的“气”有类似的防御作用[17]。此外，肠道菌群为人体提供能量、营养全身的作用也类似于中医理论中气的推动和温煦作用。肠道菌群代谢正常则机体能量充沛，元气充足，使得正气存内，邪不可干。反之则脾气散精失职，元气受损，阴火趁势而发。因此，肠道菌群紊乱与阴火的形成具有高度的相关性。

3.3 脾胃气机升降失常可引起肠道菌群代谢紊乱

气是维持人体生命活动的物质基础，气的升降出入是激发并推动机体新陈代谢的基础。脾主升，胃主降，脾胃气机升降正常则六腑适时虚实交替，胆“精”得以正常排泄，小肠可泌别清浊，大肠得以传导。若脾气不升，胃气不降，六腑之气必当壅滞，临床可表现为腹胀、矢气多。有研究表明，溃疡性结肠炎患者的矢气多症状主要是由其肠道内产气菌增多所致[18]。此外，有报道称小肠细菌的过度生长与腹胀、腹痛、消化不良等脾胃气机升降失常相关症状密切相关[19]。

4 阴火理论、肠道菌群和糖尿病三者之间的关系

脾胃乃后天之本，是气血生化之源，是先天元气的能量供应站。有研究指出，脾胃是气机“稳态”的枢纽，主宰全身气的运动。脾胃升降相因，在生理病理上相互影响，脾气不升则胃气难降，胃气不降，脾气亦不升发，《黄帝内经·灵枢集注·卷四》中说：“胃主受纳水谷，肠主传导变化，其津液血气由此而生焉”。上文旨在说明，胃肠的结构上下相通，功能由气贯通。因此，脾胃气机如若失常，肠腑之气必当失于通降，而肠腑之气壅滞，不得司传导之职，肠道中的微生态系统也自当受到影响，导致气机“稳态”失衡。短则引起消化不良、乏力、腹胀等症状, 久则影响精微布散，致使清气不得升，浊阴不得降，壅滞中焦，滞久可化为火毒，化燥伤阴耗气而引发糖尿病。笔者认为，糖尿病患者出现的由肠道菌群代谢紊乱引起的肠道低度炎症反应是脾胃气机升降失调，水谷精微异常布散，化火化毒的微观表现。相关的研究指出，升降散可通过调节脾胃气机的升降来起到调节糖尿病大鼠血糖的作用，研究者认为其效应机制是通过纠正肠道菌群结构的紊乱来减轻肠道低度炎症反应，改善胰岛素抵抗[20]。

5 从调节肠道菌群（基于阴火理论）论治糖尿病

阴火的生成与元气虚衰和脾胃气机升降失常有关。笔者认为，补益中焦脾胃和先天元气，升散阳气，驱散阴火是论治肠道菌群紊乱所致糖尿病的关键环节[21-22]。李东垣善用补气类和升阳类药物（如黄芪）来消散阴火。现代药理学研究表明，黄芪甲苷具有显著的降血糖和改善胰岛素抵抗的作用[23]。有研究指出，补中益气汤具有稳定脆性糖尿病（气虚型）患者血糖的作用[24]。有学者认为，用升阳散火汤治疗糖尿病体现了升阳、补中、散火的思想[25-26]。笔者认为，2 型糖尿病患者多伴有肠道菌群失调，基于中医阴火理论，从培土温气、升散阴火的角度调节2 型糖尿病患者的肠道菌群可改善其机体糖脂代谢异常的情况。

6 展望与思考

肠道菌群紊乱引起胰岛素抵抗，进而导致糖脂代谢异常是糖尿病发生、发展的关键病理环节。中医认为，脾胃虚弱、元气不足是糖尿病的关键病机，基于中医阴火理论，从“补益中焦脾胃和先天元气、升散阴火”的角度调节肠道菌群可达到改善糖脂代谢异常、降低血糖的目的。在本文中，笔者浅析李东垣的阴火理论，并尝试从中医整体观的角度阐释肠道菌群与2 型糖尿病的对立统一关系，同时也希望能为相关临床和科研工作者提供新的思路。