中医药治疗儿童腺样体肥大的研究进展

俞竟一，常 克

（1. 成都中医药大学，四川 成都 610072 ；2. 成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075）

腺样体又称咽扁桃体，位于鼻咽顶壁与后壁的交界处，属于咽的淋巴组织。腺样体在胎儿出生时即存在。生理状态下，儿童2 ～6 岁时为腺样体的增生旺盛期，儿童10 岁以后腺样体会逐渐萎缩、消失。病理状态下，腺样体受到外界刺激后可出现病理性增生并引起一系列临床症状，这种情况被称为腺样体肥大[1]。腺样体肥大可导致耳、鼻、咽、喉等部位出现多种症状，易继发分泌性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎、扁桃体炎、气管炎、哮喘等，严重者可并发阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征[2-4]，而长期鼻气道阻塞可对儿童颌面部的发育产生不良影响[5]。儿童腺样体肥大易反复发作，可对患儿的生长发育及心理健康产生负面影响。目前西医多采用外科手术或鼻用激素治疗此病，但疗效存在争议。相关的研究指出，中医药治疗儿童腺样体肥大疗效显著且不良反应少[6-7]。本文将中医药治疗儿童腺样体肥大的相关研究进展综述如下。

1 儿童腺样体肥大的病因病机

中医学中没有与腺样体肥大相对应的病名，与之相关的记载多是对此病临床表现的描述，如《黄帝内经·灵枢经·忧恚无言第六十九》中说：“颃颡者，分气之所泄也……颃颡不开，分气失也”；《素问玄机原病式·六气为病》中说：“鼻窒，窒，塞也”；《诸病源候论·卷十三》中说：“鼾眠者，眠里喉咽间有声也”。可见，腺样体肥大可归于中医学中“颃颡不开”“鼾眠”“鼻窒”“乳蛾”“痰核”等范畴。儿童腺样体肥大由内因、外因共同致病，内有肺脾肾等脏腑失调，外夹痰、瘀、热或外感邪气，以致气道阻塞，产生鼻塞、眠时打鼾等表现。姜之炎教授认为，儿童腺样体肥大属于“痰核”范畴，由痰热相合蕴于鼻咽所致，邪毒侵袭、肺热壅鼻，热盛则气机不畅，故咽痛、打鼾；小儿脾常不足，脾为生痰之源，痰湿凝聚，凝于鼻咽，故鼻塞时作[8-9]。向希雄教授则认为儿童腺样体肥大的病因为内外合邪，发病过程中以热、痰、瘀三种病理因素变化为主，所不同的只是这三者之间有轻重之别而已[10]。关洋洋等[11]认为，寒地小儿因其气候特点腠理致密而少开泄，血脉运行滞涩，故多有痰湿体质；小儿若受寒邪侵袭，或恣食冷饮，或过服寒凉药物，伤及肺阳络（如鼻络）之阳气，导致络中气血瘀滞，津凝为痰，痰瘀互结，则鼻部络脉痹阻成积；卫外不固，络息成积，故起病表现多为鼻塞、张口呼吸等。

2 儿童腺样体肥大的中医辨证分型

现代中医对于儿童腺样体肥大的辨证分型有不同认识。姚卫杰等[12]根据儿童腺样体肥大与痰瘀致病的关系，将本病分为急性期和恢复期，急性期由于风邪袭表、肺卫失调，导致肺的通调水道功能失常，津液停滞成痰，痰浊阻于脉络亦成瘀，致病程反复，而外感邪气可引动停积之痰，壅塞鼻咽并伴有鼾眠声粗；恢复期患儿肺脾多虚，肺脾功能不全，气不布津，痰饮内生，邪毒未清，瘀阻脉络，血液运行不畅，痰瘀互结，病久则耗气伤阴，临床可见腺样体表面颗粒样肿胀明显，色暗红。舒兰教授认为，儿童腺样体肥大的病因病机归于痰瘀互结颃颡，以致气血不和、升降失调，临证分型上将其分为急性期、迁延期、调理期，急性期多为外感致病，外邪侵犯肌表，卫气郁滞，入里化热使气机升降失常，鼻窍不通，常见于风热郁结证；迁延期以热毒、痰瘀为患，邪郁久化热，热盛则气滞血瘀，气机宣降不利，形成热毒壅滞证；痰浊久滞，脉络不通成瘀，痰瘀互结，气机进出颃颡不畅，见打鼾、张口呼吸等表现，故成痰瘀互结证；调理期为疾病终末期，邪难尽、正气不足，脏腑失调，故见肺脾两虚证[13]。余德钊教授在临床上常将儿童腺样体肥大分为痰热搏结型、风热壅肺型、气滞瘀热型、肺热阴虚型4 个证型，认为本病的起病特点多为邪热夹痰、夹瘀，并提出痰热搏结型为本病典型的中医证型[14]。姜之炎教授基于“从脾论治”腺样体肥大，分析鼻与脾的相关性，认为本病病位在肺，病源在脾，肺病及脾，痰、瘀、虚等病理因素致鼻络不通、局部肥大增生，并据此将本病分为脾虚痰瘀型、脾气虚型、肝郁脾虚型三种中医证型[15]。林季文教授则根据其所在岭南地区气候多湿热的特点，提出此地儿童腺样体肥大常见于痰热阻窍证、肺脾气虚证[16]。一项研究通过分析从2008 至2017 年公开发表的关于中医药治疗儿童腺样体肥大的文献，筛选出临床治疗相关的文献36 篇，其中涉及中医证型的文献有16 篇，在这16 篇文献中共出现13 个中医证型，其中肺脾气虚证、肺肾阴虚证、痰瘀互结证为本病常见的3 个证型，共占52.00%[17]。

3 儿童腺样体肥大的中医治疗方法

3.1 中药内治法

目前，中药内治法依然是中医治疗儿童腺样体肥大的主要方式，且临床各家对此有不同的认识。王明月教授认为儿童腺样体肥大总属本虚标实，脾虚湿盛、肺虚不固、痰核坚结为其基本病机，治疗上应分步采用“健脾补肺祛痰”法；痰邪固定不移者，则有湿为痰用，故当健脾祛湿，常选用白术、茯苓、苍术、草豆蔻等中药，燥健并行，以运转中焦，使脾旺而不受邪；本病病位在肺，鼻与肺相表里，肺以补为固，补肺可利鼻，常以玉屏风散为补肺基础方治疗本病，证见肺阴不足者可加用麦冬、沙参，以清养肺阴；痰核为本病重要的病理因素，故王教授在治疗本病时常重用化痰散结药配合行气，以气动痰，常用半夏、胆南星、浙贝母、木香、橘核、穿山甲等药物祛除有形实邪，最终达到固本祛邪的目的[18]。郑日新教授则认为风邪热毒易复、气滞血瘀是儿童腺样体肥大之标，本元不足是其发病之本，治疗时遵古训“风淫于内，治以辛凉”，针对风热邪毒采用辛凉养阴法以散结；“邪之所凑，其气必虚”，先天不足更应强调顾护后天元气，故常用党参、黄芪、黄精等中药以护元；若患儿有鼻咽部黄色分泌物多等热毒重的表现，可加用苦味药以清热通窍，当选用清热解毒而不害胃气之药，如蒲公英、败酱草等；本病患儿常伴有鼻炎、厌食、便秘等兼病，应圆机法活共治之[19]。杨广源教授根据多年临床经验运用防风、银柴胡、乌梅、五味子、黄芩、赤芍、炒杏仁、穿山龙、炒牛蒡子、木蝴蝶、辛夷、苍耳子、甘草、紫菀、车前子、蜜麻黄、桔梗、鸡内金等中药组成加味过敏煎，用以治疗鼻炎所致儿童腺样体肥大，疗效甚佳，可起到疏风解表、清肺健脾化痰之功效[20]。刘虹教授认为儿童腺样体肥大的发病核心是痰壅清窍，故应以化痰散结、宣肺通窍为治疗原则，她将本病分为风热郁结型、痰热互结型、气血瘀阻三个证型，常用自拟腺样体肥大方（由夏枯草、山慈菇、浙贝母、黄芩、连翘、桔梗、玄参、白芷、辛夷、川芎组成）为基础方治之，并随证化裁；若患儿风热郁结显著，可加用芥穗、薄荷以疏风清热，加用苍耳子、杏仁以宣肺通窍；针对痰湿郁结形体肥胖者，可加用瓜蒌、石菖蒲以化痰祛湿；针对气血瘀阻鼻塞反复发作者，可加用丹参、郁金、石菖蒲、路路通等以活血化瘀、散结通窍[21]。刘竹云教授考虑儿童腺样体肥大为本虚标实之证，本虚以“肺脾不足”为因，标实责之“痰浊、血瘀、湿热毒邪”，故治疗时常从益气健脾、化痰祛瘀、软坚散结三方面入手，常用姜半夏、细辛、辛夷、苍耳子、白芷、皂角刺、川芎、黄芩、丹皮、荔枝核、党参、干姜、麻黄、桂枝、五味子、甘草等中药组成加味小青龙汤进行治疗；方中以小青龙汤为基础温肺以化痰饮，加用川芎、丹皮、皂角刺等中药以活血化瘀散结，配以辛夷、苍耳子、白芷等中药以宣通鼻窍、祛除风邪，黄芪、党参可健脾、补肺、扶正气，全方共奏益气健脾、化痰散结之功[22]。张士卿教授认为儿童腺样体肥大的病机核心为“痰”“瘀”，肺脾不足为其发病之内因，外邪侵袭为外因，疾病初发时以肺热壅盛为主，后期以痰瘀互结为重，治疗时常用古方取渊汤化裁（由柴胡、栀子、牛蒡子、当归、川芎、辛夷、苍耳子、蝉蜕、白芍等组成）以祛邪、化瘀、通窍，并适当运用虫类药以发挥其走窜、通络之性，使邪去、窍通、病除[23]。宜海莉等[24]对50 例腺样体肥大患儿进行对照研究，对照组患儿口服匹多莫德片进行治疗，治疗组患儿在对照组的基础上加用苍耳子散加味（由当归、夏枯草、甘草、苍耳子、昆布、海藻、厚朴、辛夷、川芎、射干、甘草组成）进行治疗，连续治疗1 个月后，治疗组患儿治疗的总有效率高达92.00%，明显高于对照组患儿64.00% 的总有效率。曹丽芳等[25]将52 例痰瘀互结型腺样体肥大患儿分为治疗组和对照组，用清腺汤（由浙贝母、玄参、牡蛎、陈皮、清半夏、赤芍、海浮石、夏枯草、甘草组成）对治疗组患儿进行治疗，用孟鲁斯特钠咀嚼片对对照组患儿进行治疗，治疗4 周后，治疗组患儿治疗的总有效率为88.46%，对照组患儿治疗的总有效率为30.77%，二者相比差异显著。

3.2 中医外治法

用中医外治法治疗儿童腺样体肥大的疗效亦值得肯定。王赛娜等[26-28]通过多次临床观察来对比用常规推拿手法联合糠酸莫米松鼻喷剂与单纯应用糠酸莫米松鼻喷剂治疗儿童腺样体肥大的效果，结果均显示用推拿手法联合鼻喷激素治疗本病的效果优于单一使用鼻喷激素进行治疗的效果；其常用的推拿手法为开天门50 次，推坎宫1 min，补肺、脾、肾三经各300 次，按揉迎香穴、合谷穴、足三里穴各300 次，并擦肺俞穴、肾俞穴、脾俞穴，捏脊3 ～5 遍。朱莹[29]采用小儿推拿手法对34 例腺样体肥大患儿进行治疗，治疗3 周后观察患儿治疗前后鼻塞、打鼾、张口呼吸等证候积分的变化，并以此评估其疗效，结果显示其治疗的总有效率高达94.12%。周旋等[30]认为儿童腺样体肥大以热、瘀为重要病因，故可运用刮痧点刺法治疗本病，选取督脉、膀胱经、肺经进行刮痧，重点穴位为肺俞穴、脾俞穴、胃俞穴、膈俞穴等，并配合耳尖点刺放血治疗，30 例患儿经8 周的治疗后，其临床总有效率高达93.33%。程赵蓓等[31]将87 例腺样体肥大患儿分为中药联合艾灸组、中药组、艾灸组，分别采用中药联合艾灸、中药、艾灸对三组患儿进行治疗，艾灸操作均为将艾条悬起灸印堂穴、神阙穴，15 min/ 次，2 次/d，以局部有温热感而无灼痛为佳；中药选用经验方通鼻益肺汤（由桑叶、菊花、辛夷、白芷、苍耳子、防风、炒白术、浙贝母、昆布、蝉蜕、炙黄芪组成）；治疗4 周后，中药联合艾灸组患儿治疗的总有效率为93.3% ，中药组患儿治疗的总有效率为89.2%，艾灸组患儿治疗的总有效率为79.3%，组间相比差异显著；此外该研究还发现用中药联合艾灸治疗儿童腺样体肥大能降低患儿血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-4（IL-）4 的水平，减轻其局部的炎症反应。邓健等[32]运用耳穴贴压联合补肺健脾通窍汤对44 例腺样体肥大患儿进行治疗，用王不留行籽对其耳上的肺穴、脾穴、内鼻穴、外鼻穴等耳穴进行贴压，补肺健脾通窍汤（由太子参、白术、毛冬青、防风、连翘、浙贝母、辛夷、海蛤壳、藿香、薄荷、五指毛桃组成）每日服1 剂，分早中晚3 次服用，治疗4周后，其中治疗效果为显效、有效、无效的患儿分别有21 例、17 例、6 例，其治疗的总有效率为86.36%。

3.3 其他中医药疗法

董彦春等[33]运用自拟消腺方（由辛夷、白芷、薄荷、荆芥、防风、细辛、鹅不食草、藿香、石菖蒲、路路通、甘草、鱼腥草、黄芩、赤芍、牡丹皮组成）对45 例腺样体肥大患儿进行鼻部熏蒸治疗，每次用药100 mL，每次熏鼻10 ～15 min，以1 个月为1 个疗程，共治疗2 个疗程，治疗的结果显示，其中治疗效果为显效、有效、无效的患儿分别有30 例、10 例、5 例，其治疗的总有效率高达88.9%。陈雯[34]针对中药内服存在口感不佳及患儿对服药依从性差等实际问题，采用中药滴鼻法对治疗组32 例腺样体肥大患儿进行治疗，使用的方药为自拟鼻腺方（由象贝母、黄芪、柴胡、辛夷、白芷、赤芍组成），对照组32 例患儿则采用糠酸莫米松鼻喷剂进行治疗，两组患儿均以14 d 为1个疗程，治疗1 个疗程后，治疗组患儿治疗的总有效率为75.00%，对照组患儿治疗的总有效率为31.25%，二者相比差异显著。

4 小结

中医药治疗儿童腺样体肥大强调将整体观念与辨证论治相结合。本病的病因病机多为素体肺脾不足或痰湿内盛，初期有外感风热等诸邪侵犯，迁延期兼有痰、热、瘀等病理因素，形成痰瘀互结之势，缓解期多见正气不足、虚实夹杂。治疗时针对本病所处的不同时期宜采用不同的治法，并适当配以中医外治法，初期以祛邪通窍为急，迁延期以化痰散结为重，缓解期以固护正气为主，分步分期进行辨证论治，并以整体观念切实贯彻本病诊治的全过程。用中医药治疗儿童腺样体肥大优势明显且方法较多，包括中药内服法、推拿法、艾灸法、中药滴鼻法等。但采用中医药治疗本病的临床报道多以名医经验总结、临床观察为主，缺乏大样本多中心的临床随机对照试验，且诊断标准不明确、疗效评价标准不统一，故存在文献质量不一的问题。今后应针对儿童腺样体肥大的中医药治疗进行大样本多中心的临床随机对照试验，并规范诊断标准、统一疗效评价标准，以此为临床上诊治本病提供更可靠的依据，更好地发挥中医药治疗的优势。