基于加速康复外科理念禁食禁饮与肠道准备国内外应用现状

齐 琼 曾立云 潘莺燕

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是一种基于循证医学证据的多模式围术期优化措施，主张优化术前、术中及术后一系列干预措施，减轻手术患者生理、心理的创伤与应激反应，进而减少术后并发症，促进患者早日康复[1]。1997年，ERAS由丹麦学者Kehlet等[2]提出，2007年由黎介寿教授[3]引入我国，现已应用于胃肠外科、肝胆外科、妇科和骨科等领域，尤其在结直肠外科，取得了良好效果[4]。术前胃肠道准备方案的变革是ERAS提出的焦点问题之一，它主张缩短禁食禁饮时间与取消机械性肠道准备(mechanical bowel preparation，MBP)等，该理念与临床传统观念相悖，虽然得到大量临床研究结果的支持，但在推广应用过程中仍有较多困难。本文现对基于ERAS理念的禁食禁饮与肠道准备方案在国内外的应用现状，以及在临床实践中遇到的问题与对策进行综述。

1 基于ERAS理念的禁食禁饮与肠道准备方案的内容

1.1 禁食禁饮

术前禁饮禁食的目的是降低术中误吸发生率，保证麻醉安全。传统的术前禁饮禁食方案非常严格，患者在术前需禁饮4～6 h、禁食8～12 h[5]，这种方案在国内外沿用几十年。美国麻醉医师协会早在1999年[6]提出了新的禁饮禁食方案，并定期[7-8]更新相应指南。我国中华医学会麻醉学分会分别在2015年[9]、2018年[10]发布了相关共识与指南，也支持新的禁饮禁食方案，即择期手术患者术前(麻醉诱导前)6 h禁食乳制品及淀粉类固体食物，术前8 h禁食油炸、脂肪及肉类食物，术前2 h可饮适量清饮料(推荐12.5%碳水化合物饮料，≤5 mL/kg)后禁饮。新的禁饮禁食方案需排除胃肠功能减退(如胃排空障碍、消化道梗阻、胃食管反流或胃肠道手术史等)、糖尿病、吞咽困难、困难气道患者，该方案有助于缓解患者术前口渴症状，减轻焦虑情绪，减少术后胰岛素抵抗及恶心、呕吐的发生[11-12]。

1.2 肠道准备

术前MBP最先应用于结直肠手术患者，目的是减少肠道内细菌残留，预防手术切口感染。研究[13-14]证实，术前MBP不能减少切口感染率，反而会对肠道产生刺激，扰乱肠道菌群，引起水电解质紊乱等不良反应。中国医师协会外科医师分会发布的《中国手术部位感染预防指南》[15]、中华医学会麻醉学分会发布的《加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南》[16]及美国加速康复外科与围术期质量控制学会相关指南[17]均推荐结直肠手术前使用MBP联合口服抗生素的肠道准备方案，该方案可以降低术后切口感染率；而非肠道手术，如妇产科手术、胃部手术、肝胆手术、骨科手术、心胸外科手术等，除拟行联合器官切除术、术中可能肠壁损伤、慢性便秘、消化道梗阻、马尾神经损伤或有特殊手术视野要求的以外，均应取消术前MBP[10]。近2年来，国内多个研究[18-19]也证实，取消术前MBP可以提高患者舒适度，并不会增加并发症。

2 基于ERAS理念的禁食禁饮与肠道准备方案的应用现状

2.1 禁食禁饮

Bhandoria等[20]对来自62个国家的454位妇科肿瘤医生进行ERAS问卷调查显示，仅5%的手术医生允许患者在手术前2 h口服清饮料，58%的手术医生允许患者在手术前2～6 h内口服清饮料，而37%的手术医生表示禁饮时间应>6 h。1项韩国调查[21]显示，仅10.1%的手术患者术前口服碳水化合物液体；而在西班牙，术前2 h口服碳水化合物液体的患者有51.4%[22]。在医疗水平较低的西南亚、非洲地区，出于对麻醉安全的考虑，新的禁饮禁食方案并未在临床上推广应用[23-24]。此外，调查[25]显示，大约三分之二的德国妇科医院在妇科手术前禁饮时间>6 h，禁食固体食物时间>12 h。相对于成人，儿童对术前长时间禁饮禁食引起的饥渴感耐受力更低，且容易增加低血压的风险[26]。然而，1项研究显示70%的患儿术前禁食时间长于指南推荐时间，甚至超过11 h[27]。

在国内，1项面向全国219所三级甲等医院妇科围术期ERAS应用情况的调查[28]显示，仅5%的手术患者在术前2 h口服碳水化合物液体，32.9%的手术患者术前禁饮时间≥8 h，36.5%手术患者术前禁食固体食物时间≥12 h。于玲玲等[29]对299例创伤骨科择期手术患者术前禁饮禁食情况的调查发现，大部分患者实际术前禁饮食时间过长，85.3%的患者术前实际禁食时间为12～16 h，89.0%的患者术前实际禁饮时间为4～12 h。

2.2 肠道准备

虽然肠道内环境情况与结直肠手术视野直接相关，但术前取消单独MBP或MBP联合口服抗生素的肠道准备方案在结直肠手术外科率先提出，但临床实践仍存在困难。1项面向英国及爱尔兰结肠直肠学协会所有成员的调查显示，仅53%的医生同意术前MBP联合口服抗生素的方案可减少手术部位感染，32%的医生同意该方案可以降低吻合口漏的风险[30]。1项韩国胃癌手术ERAS实施情况的全国性调查显示，仅41.6%的医生同意取消术前MBP[21]。美国1项包含了42所儿童医院7 056例结直肠手术患者的回顾性研究显示，只有不到25%的人接受了ERAS肠道准备方案[31]。

在国内，1项横断面调查研究[32]显示，在结直肠外科医生中，有85.85%的外科医生选择了口服泻药进行肠道准备，MBP的比例达81.98%，另有34.69%的医生选择术前口服抗生素。虽然国内大部分医生对择期结直肠手术术前肠道准备与国际上的主流方法基本一致，但术前行机械性灌肠的比例仍较高。另有调查显示，妇科手术术前经肛门灌肠率为19.6%，口服全肠道灌洗液+经肛门灌肠率为38.8%[28]。目前，在术前肠道准备方面，国内较多学者仍对取消术前MBP持保守态度。

可见，传统禁食禁饮方案与术前MBP仍是主流，基于ERAS理念的禁食禁饮与肠道准备方案的临床应用率较低。

3 临床推广应用受阻的原因与对策

3.1 传统观念和习惯的束缚

传统观念和习惯的束缚是主要阻碍因素。临床外科医生和麻醉师是患者禁食禁饮和肠道准备的主导者，而临床外科医生对ERAS理论的支持度与临床实践不相符。多数外科医生与麻醉师对实践的变革持保守态度[33]，认为术前禁饮禁食时间较短可能会导致手术被取消，维持现状可以避免变革带来的风险，从而避免影响医疗质量和医患关系。

在ERAS系列相关临床指南或专家共识颁布后，医院和临床科室应及时加大宣讲和培训力度，更新医务人员观念，督促医务人员以科学的态度了解ERAS的各项方案的循证依据及证据等级，明确可行性，掌握实施方法，推动各项方案的落实与推广[34]。车国卫等[35]认为，ERAS从理念到实践的实施应该遵循“可操作、可评估、可重复”的原则，ERAS临床实践方案不应增加医务人员工作量，其流程应简单易传授、可重复性强，坚持问题导向、目标管理，在实施的前、中、后期均应有客观评估标准及处理方案，使医务人员在实施方案的过程中能提高业务水平和实现个人职业价值。在ERAS禁饮禁食方案实施前，各个外科科室可利用信息化数据功能计算出手术的平均时间，根据患者手术的排序估计手术开始时间，系统自动推算出末次禁饮、禁食的种类和时间，从而绘制成执行表格，供医务人员、患者及家属对照执行。

3.2 部分外科领域缺少对应病种的ERAS指南

截至2020年，美国以及欧洲ERAS协会已发布结直肠手术、胰十二指肠切除术、肝胆手术、盆腔手术、妇科肿瘤手术、根治性膀胱手术、胃切除术、食管切除术、剖宫产术、心脏手术等ERAS临床实践指南。我国对ERAS相关内容的研究较早，但临床指南或专家共识发布较晚，已相继发布了肝胆手术、结直肠手术、骨科手术、妇科肿瘤手术、脊柱手术等ERAS系列临床指南或专家共识。但鉴于ERAS覆盖内容广，许多措施需考虑到不同病种手术方式的个性化特点，仍有较多外科暂未发布对应病种的ERAS指南。在临床应用中，多数医务人员仍认为ERAS没有考虑到个体差异，使其在临床推行指南的决心和进程受到影响[28]。

因此，推行ERAS禁食禁饮与肠道准备方案时需把握“多样化与个体化”相结合，在打破传统的过程中不可照本宣科。临床工作者应做好高危患者的评估、准备及治疗，降低新方案实施的失败率。如在评估腰椎间盘突出症患者行腰椎前路植骨内固定术前是否应取消术前MBP时，要充分评估其胃肠道功能，尤其应排除慢性功能性便秘患者，避免增加术后肠梗阻的发生率，避免对ERAS方案的实施带来负面影响。针对有争议的部分，医务人员应积极进行多中心、有价值的研究，论证新方案的可行性和安全性，获得循证医学证据，并上升为共识或指南。

3.3 术前健康教育的实施与质量持续改进体系不完善

护士是健康教育的主导者，完善的术前健康教育可以提高患者依从性，而相比较传统方案，ERAS禁食禁饮与肠道准备方案的顺利实施需要更高质量的术前健康教育和更高的患者依从性。另外，完善的质控体系和人员支持也很重要，许多护士认为缺乏人力和时间也是其实施的障碍[36]。夏丽敏等[37]制定的基于流程管理理论的ERAS术前饮食管理模式中，由配餐员定时将清流食送至病房，然后由夜班护士或白班责任护士按照系统计算的末次饮食时间亲自分发给等待手术的患者，以便于提高患者禁饮禁食的准点执行率，该模式能够提供合理有效的护理工作路径，提高患者术前舒适度和满意度。在质量控制环节，加拿大多家医院应用知识-行动循环理念(knowledge-to-action cycle，KTA)不断改进与完善临床实践，该方式使ERAS方案实施流程不断便捷化，从而提高了医护人员的依从性[38]。另外，信息-知识-信念-行为健康教育模式[39](即基于患者信息，给予其个性化干预措施以改变其观念，并建立健康行为的模式)，有利于提高术前健康教育质量，提高患者对ERAS的认知及自我管理能力，取得了良好的护患配合。因此，在实施术前健康教育前，临床护士应掌握全面的相关知识，然后利用科学的健康教育方式让患者或家属充分理解胃肠道准备的内容和意义，在实施阶段，各科室应配备质控人员，进行环节督查与整改。

3.4 多学科的协作与沟通不足

ERAS禁食禁饮与肠道准备方案的实施与外科医生、麻醉师的决定直接相关，而两者的执行效率与营养师、护士密切相关，医护一体和多学科协作模式有助于方案施行的安全和推广。李虹霖等[40]对肾积水手术患儿的研究显示，禁食禁饮链式管理可有效缩短患儿术前禁食禁饮时间，减少患儿术前术后口渴、饥饿感，不增加术中呕吐误吸风险。研究[36]显示，大多数护士、麻醉师和医生认为三者之间缺乏协作和沟通，因此有必要建立多途径、有效的交流方式，使术前胃肠道准备方案达成共识，并探讨有效途径共同解除阻碍。

在实施ERAS禁食禁饮与肠道准备方案的过程中，怎样实现手术开始时间信息的动态传送？术中发生非计划性排便或胃内容物反流事件的应急预案内容是什么？这需要外科医生、病房护士、麻醉师、手术护士、营养师、信息科技术员、胃肠科医生共同解决。在方案实施早期，各科室可成立ERAS推进组，进行多学科人员的集中培训，先制定某个病种ERAS目标，达成共识，然后共同优化方案并执行，评估并记录结果。另外，持续质量改进能够推动医疗质量的提高[41]，ERAS推进组还需要定期召开多学科质量督查会议，推动医疗质量的提高。

多学科协作模式在美国发展较早，其中俄亥俄州立大学 Wexner 医学中心的多学科临床一站式信息网络平台(One Sauce)[42]为医务人员提供了信息高度共享的临床工作与患者管理平台，保证了多学科协作团队信息沟通的畅通性和及时性。通过该平台，医务人员不仅可以利用手持终端进行医嘱操作、检查结果查询、护理记录，还可以实现不同专科医师救治、治疗、医嘱、评估、记录的实时共享。另外，患者责任医疗团队的联系方式可供随时查询，并支持相互留言，留言内容以短信的形式推送至对应人员的手机上。多学科协作联合查房也是促进学科协作的重要方式，一同参与查房的专业人员包括主管医生、麻醉师、康复治疗师、个案管理师和责任护士等，该方式优于不同专业人员先后查房的方式，有利于团队医疗信息的面对面沟通[42]。因此，促进ERAS术前胃肠道准备方案的实施，应加强信息共享平台的搭建，积极创造便于合作的工作氛围和保障机制。

4 小结

禁饮禁食与肠道准备的变革是ERAS的重要内容，可以极大地改善患者舒适度，并且减少并发症。ERAS的优点虽然得到强有力的证据支持，但理论应用于实践的过程是缓慢的，在临床推广应用受到多方面因素的影响。临床医务人员应转变传统观念、积极开展高质量临床研究、完善术前健康教育与质量持续改进体系、实现多学科深度协作、，促进ERAS术前胃肠道准备方案在临床上推广应用，提高医疗质量，造福广大患者。