达芬奇机器人行同种异体肾移植手术的护理

张 骁 华 薇 傅 双

肾移植是终末期肾病的最佳治疗方法，传统的开放肾移植手术(open kidney transplant，OKT)仍然是治疗慢性肾功能衰竭的一项有效手段[1]。在肾源严重不足的情况下，亲属活体供肾已成为目前缓解肾源短缺的重要途径[2]。传统的肾移植开放手术，手术切口长、创伤大、术中出血多，且术后免疫抑制剂的应用进一步延迟了切口愈合时间，增加了切口感染等并发症的发生[3]。达芬奇机器人是当前新兴技术和全新理念在医学上的革新，其设计理念是通过微创的方法实施复杂的外科手术，被认为是外科发展史的一次革命[4]。如今第四代达芬奇机器人系统已经开始应用于移植领域，机器人肾移植可显著缩短切口长度，使传统20 cm的手术切口缩短至6 cm。此外，机器人手术系统还可提高肾移植术血管吻合质量，减少手术出血量。目前国内机器人肾移植手术才刚刚起步，在手术护理配合方面缺少经验。笔者所在医院泌尿科2015年以来已经开展了5 000例机器人手术，2020年8-12月共完成8例达芬奇机器人肾移植手术,现将护理配合经验总结如下。

1 临床资料

8例患者受体中，男3例，女5例；年龄20～32岁，平均年龄25.6岁，均临床诊断为尿毒症期且行血液透析治疗。供体中男4例，女4例；年龄56～63岁，平均年龄58.6岁。8例供体中有6例查体身体状况良好，1例有高血压，1例有脂肪肝。经药物控制符合肾移植手术要求。供体和受体均为直系亲属关系。8例供体和受体都经过活体器官移植伦理委员会审查，且供者和受者双方进行了公证，自愿捐献和接受肾移植手术。8例机器人肾移植手术均顺利进行，术中出血量为100～150 mL，平均115 mL；平均手术时间为182～243 min，平均212 min。8例患者术后生命体征平稳，无不良反应发生，转肾移植病房进行后续治疗。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 环境准备

达芬奇机器人系统由3部分组成：医生操控系统(surgeon console)、床旁机械臂系统(patient cart)、成像系统(video cart)[5]。手术开始之前，巡回护士合理规划手术间的设备和物品摆放顺序。将手术床和成像系统区域置于手术间的正中位置，成像系统、气腹机、能量平台、暖风毯等设备平行于手术床纵轴摆放，并且在手术床右侧留出足够的空间用于医生和器械护士站位。肾移植时，需对移植肾进行精准快速传递，维持移植肾的低温状态，缩短暴露时间，保证供肾的质量[6]。保障措施：建立肾脏传输的快速通道，在手术间内划分一块用于移植肾灌注的区域，该区域位于手术床尾右侧，平行于机械臂系统；清理手术区到灌注区的仪器设备，减少人员的走动，术中维持传输通道的畅通，减少转运路途的距离；梳理好各种管路，确保手术中器械和线路不缠绕，不打折；床旁机械臂系统区域位于手术床尾端靠墙放置；手术前半小时打开达芬奇机器人系统进行自检，展开机器人手臂，护士罩无菌保护套，建立无菌屏障；加强手术间人员管理，避免污染无菌保护套。

2.1.2 特殊器械及物品准备

除准备常规器械、修肾器械外，还需提前准备好机器人专用器械，如30°镜头、电剪刀、马里兰钳、针持、泌尿科抓钳等。特殊用物包含灌注管、腔镜下的血管阻断夹、4 ℃肾保存液及冰块、标本取出器、F6双J管等。特殊缝合线准备Gorf-tex cv6线、4-0、5-0薇乔线。备用物品包括5 mm锁扣夹、5 mm Trocar、腔镜长针持、5-0普理灵线等。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合

2.2.1.1 体位管理

患者采取“人”字分腿仰卧位，双大腿夹角外展不超过90°，防止下肢神经损伤。同侧的膝部足跟处在同一轴线，并放置于手术床分开的腿板上。患者整体头高脚低位20°，防止术中过冷的冰水进入腹腔造成肠麻痹等不良并发症。抬高患者右侧髂部，在右侧髂部放置一个薄软枕，便于手术操作。在患者枕部、骶尾部、足跟处放置水凝胶垫保护皮肤。双上臂置于身体两侧，包裹于中单内，松紧以能放入一指为宜。前臂留置监测动脉压力换能器的三通，并使用纱布进行包裹，防止对前臂局部压力过高造成压力性损伤。双下肢脚踝处使用约束带固定，防止患者头低脚高造成下滑。术中定时观察约束带处的皮肤情况，定时松解，抬高足跟，按摩局部皮肤，防止压力性损伤的发生。

2.2.1.2 术中保持移植肾低温和患者体温的动态平衡

(1)术中移植肾的低温保存。移植肾的4℃低温保存是手术配合的关键[7]。低温保存分为两个环境，一个是体外环境，另一个是在受体髂窝处的环境。在体外环境中，移植肾置入4℃的肾保存液中，加以冰块，并用4℃的肾保存液对肾脏进行持续灌注，冰块完全融化后或者灌注液滴完及时进行补充和更换，确保肾脏处于低温状态。当移植肾植入患者髂窝时，要迅速的降低局部环境的温度。保障措施：①台上抽吸4℃0.9%氯化钠溶液缓慢地打在移植肾的表面，待冰水流入髂窝最低点处，用吸引器抽吸光，防止冰水聚集较多造成患者低体温的状态；②待移植肾存放袋内的冰泥融化完，及时添加新的冰屑，直到移植肾的血管吻合工作全部结束。

(2)患者术中保暖。由于术中要保持移植肾的低温状态，大量的冰水、冰屑进入患者体内，易造成患者低体温状态。术中低体温会导致出血量增加、手术患者的苏醒和拔管时间延长、血液凝固功能下降等[8]，所以对患者的体温管理工作十分重要。手术开始前，使用加热的被子、38°加温的液体和暖风毯对患者全身进行保暖。用测温尿管对其膀胱温度进行监测，并以体温检测的数值动态调整暖风毯的温度(38～42℃)，维持患者的体温平衡。当动静脉吻合结束后，使用38℃温盐水对髂窝处进行循环冲洗、复温，并调高暖风毯的温度，对患者全身进行升温。避免移植肾髂窝处局部受冰泥和冰水冲洗液时间过长而造成的局部温度过低。将暖风机调整为43℃，置于患者右侧足跟处，加热同侧下肢和髂窝处，使患者体温在短时间内达到正常水平。

2.2.1.3 气腹压力的管理

机器人肾移植手术需要根据手术进程不断的监测和调整气腹压的参数。手术开始时给予常规气腹压力12 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，流量20 L/min，当吻合血管时则要适当调整气腹压力为14 mmHg(流量不变)，以增加腹腔的压力抬高膈肌，扩大手术操作空间，利于术者精细的操作。当移植肾植入患者体内后处于游离状态，过高的气腹压力会压迫移植肾，减少肾血流[9]，所以当血管吻合工作完成后，巡回护士将气腹压力从14 mmHg降至8 mmHg，流量从20 L/min降低为10 L/min，减少气腹压力对移植肾的压迫。此外，腹内压增加和出血创面暴露在高压的气体环境中，二氧化碳能快速进入血液循环中[10]，易造成空气栓塞，所以手术中需严密观察患者的CO2分压、心率、血压的变化，随时对气腹压力进行动态调整。

2.2.2 器械护士配合

2.2.2.1 移植肾存放袋的制作

术中需要制作移植肾的存放袋，可放入冰泥给移植肾降温。移植肾存放袋制作方法：在体外，器械护士把标本取出器打开后剪去拉环，把移植肾和冰泥放入标本袋内，袋口用丝线或者锁扣夹扎紧。找到移植肾动静脉处，在袋上剪2个小口，把肾脏的动脉和静脉分别从2个小口中引出，拎起袋子，肾脏不滑动，冰泥不外漏即可。用剪刀剪小口时要拨开肾脏，动作轻柔，防止损伤移植肾。

2.2.2.2 术中冰泥的制作

术中器械护士需自制冰泥给移植肾降温，选用百特袋装500 mL无菌0.9%氯化钠溶液，放入冰箱冷冻，于术中吻合血管前准备好冰泥。器械护士剪开百特袋外包装后，用纱布包裹铲刀顺着冰块的斜面进行铲刮，将铲下的冰泥盛放于保温罐内。注意冰泥应该绵软，不可过大和粗糙，防止对肾脏的切割损伤；冰泥尽量干燥，以达到较长时间的降温效果。

2.2.2.3 机器人手臂的管理

由于机器人肾移植所需器械臂多，并且需要频繁更换专科器械，所以术中机器人的手臂管理十分重要。在机器人手臂和鞘卡对接后，器械护士需要保障机器人手臂和患者腿部及面颊部留有1拳的距离[11]，并实时观察机器人手臂的状态。如距离过近或对肢体有压迫，要及时调整镜头臂或者手术腿板的位置，防止机器人镜头臂压迫患者皮肤，造成皮肤损伤。

移植肾放入盆腔后，盆腔空间变小，尤其在更换机器人器械时，器械护士要特别注意电剪刀插入机器人臂的时候动作需轻柔，缓慢放入，当见到刀头时抬高机器人手臂，防止电剪刀对内脏的损伤。

2.2.2.4 吻合血管时的注意事项

在机器人肾移植手术中，血管吻合是该手术的重点，器械护士在配合手术时需要特别注意以下事项。(1)吻合动静脉使用Gorf-tex cv6缝线，因其是“双头针”，器械护士在传递缝线时需把双针取出重叠在一起，抽出缝线将其盘绕成直径4 cm的线圈，再用取腔镜针持夹在线圈的1/2处交给助手医生。这样不仅可以简便的把缝线放进鞘卡内，且不容易缠绕，还缩短了给线的时间，为术者提供了便利。(2)器械护士在使用哈巴狗施夹钳夹取“哈巴狗”时，应事先检查钳子和“哈巴狗”的开合性能，确保性能完好方可传递给医生。

2.2.2.5 特殊用物的清点与检查

达芬奇机器人手术存在异物残留的风险[12]，机器人肾移植手术中所需的用物种类繁多，又包含自制的物品，因此特殊用物清点和检查工作很重要。其中包括手术前后达芬奇器械前端各关节完整性，移植肾存放袋取出时要检查有无缺失，袋子的扎环有无遗漏。取出临时血管阻断夹时需要及时清点，防止遗留体内，取出缝针时需要检查其完整性。8例患者中有1例发生术中滑线，针尖被机器人器械弄断，后通过录像找到了针尖。因此术中缝针数量和完整性的清点极其重要。

3 体会

达芬奇机器人手术系统因具备更加清晰的手术视野和精细的操作能力等特点，已经广泛应用于泌尿科手术。机器人肾移植手术由于刚刚起步，对医护配合人员提出了更高的要求。在完成8例机器人肾移植的基础上，我们总结出了一些和普通机器人手术及开放肾移植手术的不同点，主要体现在术前的环境准备、特殊用物的准备，术中患者的体温管理、气腹压力的管理、肾移植存放袋的制作、机械臂的管理、吻合血管时的注意事项等。通过以上工作，我们将不断学习细化机器人手术配合的流程，以为患者提供更加精细化的护理。