1例肝切除术后胆汁大量外渗合并伤口愈合不良患者的伤口护理

高红芹 樊 华 戴方园

肝切除术目前仍是治疗原发性肝癌的首选方法。胆瘘是肝切除术后的常见并发症，发生率为5.1%～31.8%[1]。胆瘘会影响手术伤口愈合，引发伤口感染[2]。伤口感染不仅会延长患者的住院时间，增加住院花费，同时也会增加患者痛苦，严重时会引发感染性休克，危及患者生命[3]。因此积极治疗胆瘘并有效处理伤口感染成为肝癌术后管理的重要工作。2020年5月笔者所在科室对1例肝切除术后胆汁大量外渗及伤口愈合不良患者采用了局部伤口护理和全身治疗的方法，成功解决了胆汁大量外渗及伤口愈合不良的问题，患者康复出院。现将护理经验报告如下。

1 临床资料

患者，男，65岁，因“上腹部胀痛不适伴体重进行性下降2月余”，CT提示肝右叶巨大占位性病变，外院分别2次行经导管肝动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)于2020年5月5日收入笔者所在医院。入院诊断：肝癌(ⅢA期)、原发性高血压、糖尿病。5月13日在全身麻醉下行肝右三叶切除+腹腔粘连松解术，手术切口呈奔驰标志状(图1)，术后放置右上腹及右下腹2根引流管，术后第8天由于肝内胆管瘘导致胆汁大量外渗，患者高热，胆汁培养出金黄色葡萄球菌及屎肠球菌，出现腹腔感染，医生积极行经皮肝穿刺胆道引流术(percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD)+腹部切口胆瘘处置入皮片引流管治疗，平均每日换药4～5次。经过有效引流胆汁、全身抗感染后患者病情基本稳定，但伤口渗液改善不明显。5月30日拔除右上腹引流管及PTCD管，患者腹部留有右下腹引流管及胆瘘处皮片引流管共2根，伤口仍大量胆汁外渗。6月3日请伤口造口专科护士会诊，认为患者存在的主要问题为胆汁大量外渗持续刺激伤口及12∶00位置伤口出现感染，愈合不良。针对性给予有效的伤口处理及渗液收集方案，伤口渗液即刻得到明显好转。6月28日患者出院，创面愈合良好，携带皮片引流管1根接造口袋回家。患者体质量由术后38 kg增加到44 kg，体质量指数由术后14.53kg/m2增加到16.76kg/m2，血红蛋白由术后72 g/L上升到103 g/L，白蛋白由术后24.6 g/L上升到34.6 g/L。专科护士指导患者出院后按时回科室换药处理，并使用微信进行随访。2020年11月10日患者返院拔除腹部皮片引流管，伤口痊愈出院。

图1 腹部伤口情况

2 护理评估

患者腹部有3处伤口，12∶00位置伤口缝线已拆，大小为5.0 cm×1.5 cm×1.5 cm，渗液为黄绿色、有腥臭味，渗出量大(40～50 mL/24 h)，基底为暗灰色失活组织，与腹腔及4∶00位置伤口相通。4∶00位置伤口处于缝合状态，大小为15.0 cm×1.0 cm，伤口渗液为黄绿色、有腥味，渗出量中等(8～10 mL/24 h)，伤口红肿，伤口前端1/4处放置1根皮片引流管，外露长度为3 cm，孔径约0.6 cm，渗液为黄绿色、有腥味，渗出量大(60～70 mL/24 h)。8∶00位置伤口处于缝合状态，大小为15.0 cm×1.0 cm，伤口渗液为浅黄绿色、无腥味，渗出量小(<5 mL/24 h)，伤口轻度发红，伤口后端3/4处向下2 cm处放置1根右下腹引流管，外露长度为4 cm，管周轻度发红，孔径约0.4 cm，渗液为浅黄绿色，无腥味，渗出量大(30～40 mL/24 h)。查血显示白细胞22.9×1012/L，胆汁培养出金黄色葡萄球菌及屎肠球菌。请伤口造口专科护士会诊，认为患者存在的主要问题为胆汁大量外渗持续刺激伤口及12∶00位置伤口出现感染，愈合不良。

3 处理措施

3.1 首次伤口处理

3.1.1 12∶00位置伤口处理

用0.5%聚维碘酮棉球清洁伤口，用无菌剪刀去除坏死组织，用羧甲基纤维素钠银敷料填充伤口，填塞不要过紧，避免损伤肉芽组织生长，上面用全涂层硅胶泡沫敷料覆盖。

3.1.2 4∶00位置伤口处理

因伤口红肿、中量渗液，选用亲水性纤维含银敷料。用0.5%聚维碘酮棉球清洁伤口，根据伤口长度裁剪合适长度的亲水性纤维含银敷料覆盖，因敷料被裁剪处的纤维垫暴露在外面，无法起到封闭作用，又不利于造口袋粘贴，因此在裁剪处的敷料上加用水胶体薄型敷料封闭边缘，尽量让敷料覆盖更多的伤口，更好的收集渗液。中间皮片引流管因管周孔径较大，用羧甲基纤维素钠银敷料修剪成细条状围绕管周孔径进行填塞，起到抗感染缩小管周孔径的作用。再用可塑式凸面造口底盘从引流管处穿出，贴在亲水性纤维含银敷料覆盖的伤口处，避免凸面造口底盘直接接触渗液的伤口皮肤，一方面防止造口底盘粘贴不牢，另一方面防止造口底盘对伤口皮肤的损害。最后用二件式旋塞尿路造口袋连接可塑式凸面造口底盘，收集伤口渗液(图2)。

3.1.3 8∶00位置伤口处理

因伤口轻度发红、少量渗液，选用皮肤纹理设计背衬的水胶体薄型敷料。用0.5%聚维碘酮棉球清洁伤口，根据伤口长度裁剪合适长度敷料覆盖伤口处。右下腹引流管选用一件式凸面尿路造口袋接引流袋收集渗液(图2)。

图2 伤口早期处理措施

3.2 后续伤口处理

首次伤口处理后渗液管理效果提升，换药频率为2～3 d换药1次。5 d后12∶00位置伤口敷料少许浸湿，创面呈红色，伤口肌层长好，与腹腔及4∶00位置伤口不相通，换药方法同前；4∶00位置凸面造口底盘内渗液较前减少，管周皮肤轻度发红，无肿胀，孔径较前缩小，伤口敷料仅中心位置浸湿，伤口无红肿，换药方法同前；8∶00位置渗液管理良好，伤口上半部分已拆线，恢复良好，管周皮肤颜色正常，孔径较前缩小，换药方法同前。换药频率改为3 d换药1次。16 d后12∶00位置创面红色肉芽组织基本爬满，未再填塞羧甲基纤维素钠银敷料，仅使用泡沫敷料覆盖；4∶00位置伤口及渗液管理良好，管周皮肤轻度发红，孔径约0.1 cm，换药方法同前；8∶00位置伤口及渗液管理良好，管周皮肤颜色正常，孔径<0.1 cm，渗液量为10～15 mL/24 h，改为应用一件式平面造口袋收集渗液。换药频率为3～5 d换药1次。6月27日患者拔除右下腹引流管，伤口少许渗液，予全涂层硅胶泡沫敷料覆盖。6月28日患者出院，12∶00位置创面完全愈合，4∶00及8∶00位置渗液管理良好，伤口部分未拆线，患者携带腹部皮片引流管1根接造口袋回家。专科护士指导患者出院后按时回科室换药处理，并使用微信进行随访。出院2周后患者腹部伤口全部拆线，愈合良好。2020年11月10日患者拔除腹部皮片引流管，无不适痊愈出院。

4 体会

该患者年老体弱、合并症多，手术范围大，术后出现胆瘘并发症。大量胆汁从瘘口流出，聚集在腹腔内，与周围组织形成分隔包裹，胆汁内的肠道细菌在胆汁中大量繁殖，形成大量坏死性积液，导致腹腔感染[4]。同时感染性积液向周围组织渗漏，从手术切口流出，引起伤口感染。经过医生积极引流胆汁后，胆瘘得到改善，但仍有胆汁从手术切口持续渗出，导致伤口无法愈合，因此有效收集胆汁、积极处理伤口感染成为医护人员面临的重要难题。

请伤口造口护士会诊后，针对患者伤口特殊性给予个体化的处理方案。研究[5]表明，90%的慢性伤口都存在细菌生物膜感染，其能保护细菌免受抗生素、周围环境以及宿主产生抗体的影响，易对抗生素产生耐药，使伤口久治难愈[6]。12点伤口位置较深且患者血液凝固功能差，清创时无法将细菌生物膜完全刮除。银敷料虽能杀灭细菌，但无法穿透细菌生物膜[7]。因此在伤口感染坏死处应用了羧甲基纤维素钠银敷料填充伤口，可以破除细菌生物膜，起到直接杀菌抗感染作用[8]，上面覆盖全涂层硅胶泡沫敷料可以起到固定内敷料、抗感染、吸收渗液作用[9]。4点伤口处应用亲水性纤维含银敷料覆盖伤口，起到吸收渗液、保持伤口湿性愈合，抗感染[10]，便于造口袋粘贴的作用。因为如直接将造口袋贴于皮肤上会因持续渗液问题导致造口底盘粘贴困难或者粘贴后容易脱落。选用可塑式凸面造口底盘，是因这种造口底盘相对比较软，和敷料的贴合度更好，可以根据伤口情况改变造口底盘的大小，同时凸面的设计可以减少液体渗漏，减少对皮肤的刺激[11]。选用尿路造口袋接引流袋是利用其抗反流原理，收集大量渗液，防止逆流[12]。同时使用旋塞方式可以让患者根据体位自行调节造口袋方向，进一步防止引流液逆流。

此外，我们采用多学科合作模式对患者进行全身支持治疗。充分引流胆汁，解决胆汁外渗的根源，积极进行胆汁培养，采取针对性全身抗感染治疗；请营养科、内分泌会诊，制定患者个体化营养方案，减少患者因营养不良及血糖控制不佳带来的不良影响；通过心理咨询师对患者进行心理指导，及时解决患者心理问题，使患者正确认识自身病情，积极配合治疗护理工作。

因此，对于大量渗液引起的伤口愈合不良，有效控制渗液是伤口护理取得成功的关键因素，其次在控制渗液的基础上早期抗感染、调控血糖、增加营养、心理护理是成功的重要因素。