护士轮班工作睡眠障碍的研究进展

彭 迪

全球有近1/5的人员从事非传统形式的轮班工作。轮班工作(大多是8 h或12 h)在护士中很常见，以确保护理工作的连续性[1]，这种轮班工作能够产生多种不良健康影响。一定比例轮班人员会出现轮班工作睡眠障碍(shift work sleep disorder, SWSD)，国际睡眠障碍分类第三版中指出轮班工作睡眠障碍是由于轮班工作导致昼夜节律的改变或内源性昼夜节律与个人物理环境、社会或职业安排所要求的睡眠-觉醒时间表之间的不协调，从而导致失眠和(或)过度嗜睡[2]。另外美国精神疾病诊断和统计手册第五版将轮班工作睡眠障碍定义为一种昼夜节律性睡眠障碍[3]。护理人员作为轮班工作制大群体，深受轮班睡眠障碍的困扰，因此正确认识轮班睡眠障碍，并寻求预防及干预方法，越来越多的受到全球护理人员的关注。

1 轮班工作睡眠障碍的国内外现状

SWSD是全球关注的健康问题，因此多国对其展开过多方面的调查研究，针对挪威护士的1项调查中显示，约1/3的护士有SWSD的症状，其中夜班护士比例更高[4]。通过对印度班加罗尔一家三甲医院护士的调查发现，有53.8%的护士有睡眠问题[5]。 1项对埃塞俄比亚联邦政府医院护士的横断面研究显示，轮班护士中SWSD的患病率为25.6%, 而近一半的轮班护士有过睡眠困难或过度嗜睡的经历[6]。1项针对中国706名实习护士的前瞻性研究发现其中37.7%的人有睡眠问题[7]。1项对十堰市某家三甲医院1 167护士的调查研究发现睡眠质量差的护士占25.71%[8]。虽然国内外对护士SWSD的患病率调查因受到样本量、量表选择及调查方式不同的影响，导致数据存在差异，但是可以看出存在SWSD的护士不在少数，因此对其采取干预显得尤为必要。

2 轮班工作睡眠障碍的危害

睡眠减少会造成疲劳和困倦增加。有研究[3]表明，轮班工作造成的疲劳和困倦可能会对护士的健康产生负面影响，从而降低其工作效率、安全性和患者护理质量。

2.1 增加患病风险

SWSD可能会导致一些慢性疾病的发生，比如2型糖尿病、心血管疾病，还会导致许多身体功能的失调，如葡萄糖代谢失调、激素分泌和自主神经系统功能紊乱[9]。有研究[10]发现，轮夜班≥20年的护士罹患糖尿病的风险是从未轮班护士的1.24倍。Brown等[11]对80 108例护士进行了16年的纵向研究后发现，轮值夜班15～19年的护士发生缺血性脑卒中的概率为未轮夜班护士的1.42倍。Hansen等[12]的研究还证明了轮班工作导致的睡眠障碍可能引发乳腺癌。有研究[13]显示,轮夜班的护士发生便秘及胃痛的风险分别为未轮班护士的1.57倍和2.27倍。长期来看，轮班工作还可能会增加精神障碍的风险，特别是抑郁和焦虑[14]。因此相对于普通人群，护士的健康状况更应该受到关注，护士轮班睡眠障碍更应该引起重视。

2.2 职业与社会影响

由于夜间注意力水平和警觉性的降低，再加上睡眠不足和疲劳感，会降低工作效率，增加出错和受伤的可能性。从而对患者和自身的安全产生负面影响。另外，徐丽娜等[15]研究发现睡眠质量与护理人员的职业倦怠之间存在相关性。睡眠障碍越严重的护士越容易产生职业倦怠。而良好的睡眠质量能够帮助个体解除工作带来的疲惫感，保持充足的体力，拥有积极的心理状态，从而提高工作质量[16]。轮班护士因为与家庭成员的作息时间移位，不能很好的承担自己的家庭角色，心理长期处于应激状态[17]。患有SWSD的护士与家庭成员互动时间相对减少，导致离婚率上升，工作生活满意度以及幸福感都降低[18]。因此针对以上各种不良影响，对轮班睡眠障碍的干预显得尤为重要。

3 轮班工作睡眠障碍相关影响因素

3.1 性别、家庭角色因素

研究[19]发现，女性工作压力大、失眠和白天困倦程度明显多于男性。Lajoie等[20]发现与男性护士相比，女性护士更容易出现轮班工作睡眠障碍的风险。前两者的研究结果与Han等[21]研究结论相符。另外需要照顾小孩及家中年迈老人的护理轮班者睡眠质量更差，且轮班带来的睡眠障碍对年龄越大的轮班者影响更大[3，22]。因此性别、家庭角色与轮班工作睡眠障碍之间存在相关性。

3.2 排班制度及工作压力

Haile等[6]通过对埃塞俄比亚首都联邦医院的746名护士进行的调查研究发现，SWSD的症状与过去1年平均每月的夜班数量有关。可见频繁的夜班会扰乱人体本来的昼夜节律，从而影响护士的睡眠。另外工作压力也是造成失眠的一个因素[23]，赵萍莉等[24]对上海市一家三甲医院护士的调查发现，工作压力与护士睡眠质量相关。因此管理者应考虑改善轮班工作条件，在保证护理工作的同时，考虑护理人员的健康及睡眠问题。

3.3 其他影响因素

睡眠障碍与较高的体质指数、较少的体力活动、较低的饮食质量相关。此外，性格特征(喜欢早睡或者晚起)、昼夜节律类型(即在不规律的时间睡觉和工作的能力)、倦怠感(缺乏克服困倦的能力)和耐受力(对环境压力源的恢复力)，与个人如何以及在多大程度上忍受轮班工作或者是否摄入乙醇或者咖啡因等相关[25]。研究[26]发现，咖啡因有助于恢复低水平的清醒状态，但可能会对随后的睡眠产生有害影响，导致白天困倦，这些因素都与睡眠问题有一定关系。

4 轮班工作睡眠障碍干预措施

4.1 组织管理层面

Costa等[27]通过对294名护士的调查发现，12 h轮班制的护士比8 h轮班制的护士表现出更少的睡眠障碍，虽然增加了50%的轮班时间，但由于增加了工作时间间隔，护士能够得到更好的恢复。张欣等[28]对北京3所三甲医院ICU护士的调查研究发现，8 h轮班制护士的困倦程度高于12 h轮班制护士，同时睡眠总时长较低。但同时也有人提出较长的工作时间可能会增加疲劳症状以及对充分休息的需要[29]，因此未来我们的研究可以探讨不同轮班方法对睡眠的影响，从而方便管理者采用更科学的排班形式。

4.2 护士个体层面

4.2.1 调整饮食模式

有研究[30]表明，与富含脂肪的食物相比，摄入富含碳水化合物的食物更容易犯困。另有研究[31]发现，在进食后会产生困倦的迹象。因此在夜班时可尽量避免进食，尤其是高碳水化合物的食物，以防止增加夜班时的困倦程度。另外根据轮班者个体的代谢情况及排班安排，建议多食用蔬菜、水果、谷物等富含维生素及纤维素的食物，以及高蛋白质及低碳水化合物食物，避免高血糖负荷的高糖产品和方便食品[32]。因此尽量在轮班工作中保持有规律的、正常的昼夜饮食习惯。

4.2.2 预防性睡眠

Curcio等[33]强烈建议夜班前进行20～30 min的短暂预防性小睡，以预防随后睡眠不足的影响。Rajaratnam等[34]也提出在夜班期间小睡20～30 min，或者在夜班之前小睡0.5～2 h，可以帮助保持夜班的警觉性和清醒度。虽然各项研究中预防性睡眠的时间长短不完全一致，但是可以证明预防性小睡对保持夜班清醒度有效，对于具体的睡眠时间还需要在今后的研究中进行探索。

4.3 选择适合的治疗方法

4.3.1 光照疗法

强光照射会影响轮班人员褪黑激素分泌，有助于昼夜节律适应，是睡眠管理过程的预防和非药物措施之一[35]。夜班女护士可以通过在工作前进行1次高强度和短时间的强光照射来改善睡眠问题，提高夜班警觉性，改善轮班后的睡眠障碍[36]。另一方面在早晨下夜班的路上戴上太阳镜，甚至是避蓝光眼镜，以降低昼夜清醒度[32]。强光照射被多项研究证明能够帮助轮班护士更好地进行睡眠管理，减少轮班后的困倦程度，但是由于强光照射的时间、频率、持续时间和强度的不同，可能会影响其效果。因此在今后的研究中可以扩大样本量，改良研究设计方案，做到更科学的光照治疗。

4.3.2 补充外源性褪黑激素

外源性褪黑激素补充剂没有明显的短期或长期不良反应。褪黑激素已被证明可以同步昼夜节律，并改善睡眠的持续时间和质量，且相比其他睡眠障碍治疗药物副反应少[37]。睡前30 min服用5 mg褪黑素能够缩短入睡潜伏期，对难以入睡的轮班睡眠障碍有效[38]。

4.3.3 认知行为疗法

心理治疗因为能够产生持久的收益，并且没有副反应而且不产生药物耐受性，目前被推荐为慢性失眠的一线治疗方法[39]，主要包括认知教育、睡眠限制、刺激控制3个方面。主要是为了改变个人错误或者歪曲的认知问题，从而改变对人、对事或对己的看法，来改善所面临的心理问题[40]。通过纠正个人对于睡眠的不合理观念，告知其睡眠的个体化需求，不必过分追求8 h睡眠，以减轻其焦虑[41]。同时要求记录2周的睡眠日记，根据结果将在床上的时间限制在平均的睡眠时间，从而减少卧床时间，提高睡眠效率，如睡眠效率在90%以上时增加15～20 min的床上时间，如果降低到85%以下则减少15～20 min的睡眠时间[42]。另外，发挥床的睡眠诱导作用，在有睡意时上床睡觉，不做与睡觉无关的事情，如20 min后仍未入睡，则起床等到有睡意时再入睡[43]。从而建立一种程序化睡眠行为，以达到改善睡眠障碍的目的。

4.3.4 中医传统疗法

中医传统疗法在改善睡眠障碍方面也取得了明显的效果，李娟娟[44]通过对失眠护士的临床观察发现，耳穴贴压能够改善护士的睡眠障碍症状。陈晓洁等[45]也研究发现，耳穴贴压联合穴位贴敷能够改善护士睡眠障碍。丁杨等[46]研究发现，中药足浴对改善护士睡眠质量有显著效果。

4.4 其他方法

4.4.1 增强社会支持

Jarrin等[47]研究发现社会支持是缓解工作压力的一种方法，从而可以带来更多的有利影响。睡眠质量好的人比睡眠质量差的人有更好的社会支持，并且能产生更少的睡眠抱怨和拥有更高的睡眠质量。Lajoie等[20]也指出女性缺乏社会支持与SWSD之间存在相关性。研究[19]发现，社会支持水平与失眠和日间困倦呈显著负相关。由于社会支持与睡眠质量之间存在联系，因此增强社会支持可作为一种改善睡眠质量的措施。

4.4.2 辅助疗法

森田疗法[48]、音乐疗法[49]被证明联合药物治疗或者其他治疗方法使用对改善睡眠障碍有辅助治疗作用。

5 小结

睡眠和充足的休息是人类最基本的需求之一，是身心健康的基础，护士的睡眠健康不仅关系到自身，也与医疗护理质量相关，因此医院管理者及护士本身对SWSD的正确认识显得尤为重要。为此管理者应该尽量为改善护士睡眠提供条件，护士自身也应该选择适合的方法进行自我调节，在保证护理工作质量的同时，能够拥有健康的睡眠，从而提高职业幸福感。