石氏加味逐痰通络汤治疗腰椎间盘突出症（痰瘀阻络证）的临床观察*

沈祉培 吴军豪 闻国伟 陈 巍 吴海洋

（上海交通大学医学院附属第九人民医院黄浦分院，上海 200011）

腰椎间盘突出症主要表现为马尾综合征、坐骨神经痛、腰痛，多发生于20～50岁人群，以男性较多，95%的突出出现在腰4～腰5和腰5～骶1间隙；其发病原因是腰椎间盘（软骨板、纤维环、髓核）退变，纤维环破裂，髓核突出并压迫或刺激神经根、马尾神经导致以疼痛和下肢麻木为主的综合征，属于脊柱退行性病变，严重影响患者生活和工作［1-2］。虽然手术在该病治疗中也有应用，但费用高、创伤大、康复时间长、患者接受程度差、术后容易复发，因此大多数患者采取保守治疗。中医药在腰椎间盘突出症中应用具有突出优势，用于急性期能缓解腰腿疼痛板滞、腰活动受限、脊柱侧弯、下肢放射痛等症状，用于缓解期能显著减少神经损伤症状和后遗症［3］。“石氏伤科”是国家级非物质文化遗产，也是上海著名中医骨伤科流派。石氏根据“痰瘀”理论，提出痰瘀阻络证型，并据此在牛蒡子汤的基础上加味形成逐痰通络汤，在研究上取得很好反响，但临床研究报道甚少，为此笔者开展研究，分析其疗效及安全性。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：腰椎间盘突出症诊断标准参考《中医病证诊断疗效标准》［4］。（1）既往有腰部受寒湿史、慢性劳损、外伤史，发病前可有慢性腰痛史；（2）常发生在青壮年；（3）腰痛并向臀部和下肢放射，当咳嗽、喷嚏等腹压增加时痛感明显加重；（4）脊柱生理弧度消失，出现侧弯情况，病变位置椎旁有压痛并向下肢反射，患者腰部活动受限；（5）累及下肢神经支配区感觉迟钝或过敏，病程长时有肌肉萎缩情况。直腿抬高或加强试验结果为阳性，跟腱、膝反射消失或减弱，足背伸展力下降；（6）X线片提示脊柱侧弯，生理前凸消失，病灶椎间隙变窄或不变窄，相邻椎体边缘有或无骨赘增生。CT可见突出部位和程度。2）辨证标准：根据《中医病证诊疗标准与方剂选用》［5］《中医临床治疗特色与优势指南》［6］中痰瘀阻络的辨证标准：腰腿酸胀、板滞、疼痛、麻木，时轻时重，夜晚、变天时加重；脉弦或涩；舌暗而苔腻。3）纳入标准：符合上述诊断标准；年龄18～70岁；签署知情同意书；依从性好，完成随访。4）排除标准：既往有马尾神经受压症状者；症状严重不适合参与研究者；参与研究前4周使用与本病有关的药物者；合并严重肝、肾、心、脑等疾病者；中度以上骨质疏松症者；腹主动脉硬化者；参与研究前1个月有消化道、食道溃疡者；活动性胃肠道疾病者；脊柱结核、脊柱强直、脊柱肿瘤者；影像学提示脱出髓核出现骨化、游离、浮动骨块，或后韧带钙化、严重骨性椎管狭窄者；术后复发；足下垂等运动功能障碍者；妊娠期、哺乳期女性。

1.2 临床资料 选择笔者医院2019年4月至2020年9月痰瘀阻络型腰椎间盘突出症患者100例。按照随机数字表法分为两组。观察组50例，男性32例，女性18例；年龄23～67岁，平均（31.54±6.43）岁；病程为4个月至6年，平均（3.65±0.43）年；病变位置：第4～5腰椎共33例，第5腰椎～第1骶椎共15例，第3～4腰椎共2例。对照组50例，男性34例，女性16例；年龄25～65岁，平均（31.98±6.09）岁；病程为3个月至7年，平均（3.98±0.39）年；病变位置：第4～5腰椎共36例，第5腰椎～第1骶椎共13例，第3～4腰椎共1例。两组临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 1）对照组：口服塞来昔布胶囊（辉瑞华制药有限公司，国药准字20120063），200 mg/次，每日1次，饭后用，连续28 d。2）观察组：予石氏加味逐痰通络汤，组方：全蝎3 g，红花、甘草各6 g，牛蒡子、僵蚕、白芥子、制草乌、制川乌、制南星、泽漆、苍术各9 g，当归12 g，川牛膝、木瓜、威灵仙、淫羊藿、金雀根各15 g，丹参18 g。每日1剂，水煎煮，分2次温服，200 mL/次，连续28 d。

1.4 观察指标 1）JOA腰腿疼痛评分：评估疗效，并删除“膀胱功能”一项，包括下腰痛（0～3分）、肢体疼痛或麻木（0～3分）、步态（0～3分）、直腿抬高（0～2分）、感觉障碍（0～2分）、运动障碍（0～2分）、日常活动受限（共包括行走、举重物、前屈等7个状态，均为0～2分）［5］。以上分值越低提示症状越严重，满分29分。治疗改善率=治疗前后总分差的绝对值÷满分与治疗前分值差的绝对值×100%。2）VAS视觉评分：评估腰腿痛，用10 cm刻度尺评估，“0”表示无痛，“10”表示极度疼痛，患者根据疼痛强烈程度选取数字。改善率=治疗前后差的绝对值÷满分与治疗前分值差的绝对值×100%［6］。记录治疗1、14、28 d时上述指标情况。3）不良反应：记录资料28 d内不良反应发生率。

1.5 统计学处理 SPSS 21.0统计学软件处理数据，正态分布计量资料以（±s）表示，两组同时间同指标比较用两个独立样本t检验，不同时间两组同指标比较用重复测量方差分析，采用F检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间JOA分值比较 见表1。治疗1 d，两组JOA分值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗14、28 d两组JOA分值均提高，且观察组高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组不同时间JOA分值比较（分，±s）

表1 两组不同时间JOA分值比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同时期比较，△P＜0.05。下同。

治疗28 d 24.54±1.91*△19.96±1.63*组别观察组对照组n 50 50治疗1 d 10.32±1.23 10.57±1.44治疗14 d 20.51±1.21*△16.82±2.02*

2.2 两组不同时间VAS分值比较 见表2。治疗1 d，两组VAS分值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗14、28 d两组VAS分值均降低，且观察组低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组不同时间VAS分值比较（分，±s）

表2 两组不同时间VAS分值比较（分，±s）

组别观察组对照组n 50 50治疗1 d 6.89±1.53 7.26±1.49治疗14 d 4.36±0.76*△5.74±0.89*治疗28 d 3.81±1.21*△4.84±0.51*

2.3 两组JOA治疗改善率、VAS治疗改善率比较 见表3。观察组JOA分值在14、28 d时改善率较对照组高；观察组14、28 d时VAS分值改善率较对照组更高；与14 d时比较，28 d时两组JOA、VAS改善率均提高（P＜0.05）。

表3 两组JOA治疗改善率、VAS治疗改善率比较（%，±s）

表3 两组JOA治疗改善率、VAS治疗改善率比较（%，±s）

注：与本组14 d比较，*P＜0.05；与对照组同时期比较，△P＜0.05。

组别观察组（n=50）对照组（n=50）VAS改善率67.43±6.95 93.38±3.87*△41.43±7.79 86.12±6.99*时间14 d 28 d 14 d 28 d JOA改善率52.63±2.18 72.65±8.18*△33.17±3.74 49.32±9.43*

2.4 两组不良反应记录 两组均无显著不良反应。

3 讨 论

据研究，80%～90%的腰椎间盘突出症采用保守治疗能够获得比较满意的疗效，患者对保守治疗接受程度更高［7］。既往许多研究证实中药在该病治疗上具有显著疗效，可用于急性期和缓解期［8-9］。国家中医药管理局在“十一五”和“十二五”重点专科专病建设明确指出对腰椎间盘突出症治疗要致力于保守治疗规范化，因此研究中药在该病上的治疗效果和安全性十分重要。

关于腰椎间盘突出症病理病机，现代医学认为随着年龄增加，人体椎间盘发生退变，椎间盘弹性变差，抗负荷能力下降，任何轻微慢性损伤或一次较重外力损伤均可能引发腰椎间盘突出，髓核突出后刺激或压迫神经，导致神经内毛细血管瘀滞、微静脉淤血、代谢产物聚集和刺激、缺血、水肿，导致神经功能下降［10-11］。中医将本病归为“腰痛连膝”“痹证”“腰痛”范畴，既往《素问·束腰痛》中有“衡络之脉令腰痛……仰则恐仆，得之举重伤腰”。《诸病源候论》中有“劳损于肾，动伤经络……冷风所侵……腰痛也”。既往《本草纲目》中有“痰涎之为物，随气升降……入于经络则麻痹疼痛，入于筋骨则头项胸背腰痛，手足牵引隐痛”。石氏认为无论外受风寒湿邪、劳损、外伤、内伤七情而发病者，或是损伤之后气血失和，而致外邪侵袭，或是气血不和引起内生痰湿留络，气血损伤，闭塞气脉，脘窍凝滞，均易导致痰聚而成患［11-12］。而痰瘀阻络证腰椎间盘突出，病机在脏腑亏虚，正气弱而无力鼓动血行，壅阻经脉而成瘀，久之阻碍气机，津液凝聚而成痰，痰瘀互结则壅阻脉络，水谷精微难以到达病灶，筋骨失养而发病［13-14］。逐痰通络汤是石氏在祖传牛蒡子汤基础上，结合辨病、辨证研制的用于痰瘀阻络型腰椎间盘突出症治疗的方组，多年来不停完善，近年来加入全蝎、川草乌、木瓜等药物，从而形成加味逐痰通络汤。本研究用JOA评分和VAS评分评估疗效，结果显示观察组JOA分值在14、28 d时改善率较对照组高；观察组14、28 d时VAS分值改善率较对照组更高（P＜0.05）。提示与常规西药治疗比较，石氏加味逐痰通络汤具有更好疗效。

加味逐痰通络汤中全蝎息风止痉、牛蒡子消肿、祛风、豁痰、通络；僵蚕化痰散结，二者相配为君。白芥子温肺化痰、利气散结、通络止痛，用于筋骨经络痹痛，有抗真菌、改善循环等作用；全蝎息风止痉、攻毒散结、通络止痛，可用于风湿痹痛、经脉挛急、抽搐或者关节已经变形的顽痹治疗；红花活血祛瘀、通经、消肿止痛；制南星温化寒痰、消肿散结；泽漆利水消肿，化痰散结；5药共为臣。制草乌、制川乌善于祛风除湿、温经止痛，可治疗跌打损伤、骨折瘀肿疼痛、关节疼痛，常与甘草等配伍。苍术润湿健脾、祛风散寒，善治风湿痹痛；川牛膝逐瘀通经、通利关节、利尿通淋；木瓜舒筋活络，用于风湿痹痛、筋脉拘挛、手脚活动不利；威灵仙消痰涎散癖积，祛风除湿；淫羊藿主补肾，祛风除湿、强健筋骨，可治腰腿酸痛；金雀根清肺益脾，活血通脉，治关节痛风、跌打损伤；当归、丹参活血祛瘀，通经止痛；其中川牛膝与丹参活血化瘀，与逐痰药物共用取“血既积之，亦能化为痰水”之意；以上为佐。甘草清热解毒，去痰止咳，此为使药，可调和诸药。该方选药重脏腑气血，以气为主，以血为先，并重筋骨，内合肝肾，独重痰湿，调治兼邪，审慎虚实，施以补泻。诸药共奏化痰、散结、通络功效，能解痰瘀，通经络。既往研究指出，逐痰通络汤治疗腰椎间盘突出症能改善红细胞聚集性、红细胞变形性和血浆黏度，促进微循环改善和组织氧饱和度提高［15-16］，同时能改善组胺、前列素E2，降低神经根局部炎症介质水平。加味逐痰通络汤具有活血化瘀、利水消炎等作用，可改善神经根局部水肿、充血等炎症状态，改善局部血循环，促进致痛物质清除，改善神经功能功能。

综上所述，石氏加味逐痰通络汤治疗痰瘀阻络证腰椎间盘突出具有显著效果，能缓解临床症状，改善腰椎功能，安全性高，值得应用。