带线锚钉与可吸收缝线重建喙锁韧带联合锁骨钩钢板治疗陈旧性肩锁关节脱位的临床疗效

刘金海

（武威市人民医院创伤中心，甘肃 武威，733000）

肩锁关节属于微动关节，若治疗不当，易出现并发症，如肩锁关节疼痛、关节不稳、关节活动受限、肩锁关节退变和创伤性关节炎等，使肩关节功能恢复受限[1-2]。肘部、腕部受到暴力作用如坠落等易导致肩峰上移，肩峰、肩袖骨折，但喙锁韧带仍能保持正常[3-4]。陈旧性肩锁关节脱位者多表现为患肢上抬时间短、无力及容易疲乏等[5]。由于肩锁关节特殊的解剖形态，临床治疗较为困难[6-7]。目前国内治疗肩锁关节脱位通常采取锁骨钩钢板固定、克氏针张力带固定及锁骨远端锁钉钢板固定[8-9]，以上方式均存在局限性，无法达到满意的临床疗效。目前发展趋势主要是在微创技术指导下喙锁韧带重建结合钢板固定，临床效果较好，但年龄超过60 岁的老年人常合并骨质疏松，术后容易出现远端松动拔钉现象，对此如何选择更为合适的方式来解决此问题，目前相关报道较少。因此，本研究探究了肩锁关节损伤与修复的力学机制，运用缝合锚钉和可吸收缝线修复重建喙锁韧带治疗陈旧性肩锁关节脱位，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性研究，选择2020 年10 月～2022 年2 月武威市人民医院收治的陈旧性肩锁关节脱位患者60 例，按照内固定方式不同分为观察组（喙锁韧带重建联合锁骨钩钢板）和对照组（单纯肩锁关节清理固定术），各30 例。其中观察组男性17 例，女性13 例；年龄61～72 岁，平均年龄（66.78±6.54）岁；左侧脱位16 例，右侧脱位14 例；RockwoodⅢ型21 例，Ⅳ型9 例；致伤原因：10 例重物砸伤，8 例意外摔伤，12 例交通事故。对照组男性16 例，女性14 例；年龄62～75 岁，平均年龄（67.31±6.72）岁；左侧脱位14 例，右侧脱位16 例；Rockwood Ⅲ型23 例，Ⅳ型7 例；致伤原因：11例重物砸伤，5 例意外摔伤，14 例交通事故。两组性别、年龄、脱位部位、Rockwood 分型，致伤原因等对比，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。患者及家属知情同意，并签署知情同意书，并获得武威市人民医院医学伦理委员会批准通过。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄＞60 岁；②查体见肩部疼痛不适，且呈持续性发作，锁骨外侧端高耸畸形，肩关节外展上举不同程度受限，经X 线片确诊，陈旧损伤（伤后至手术时间＞14 d）；③锁骨远端骨折；④有手术指征。

排除标准：①合并其他先天性损伤者；②喙突异常者；③严重感染者；④合并胫骨平台骨折者；⑤合并精神类疾病或障碍者。

1.3 方法

术前准备：检查患者血常规、电解质、凝血功能、肝肾功能等常规指标及术前9 项（乙肝五项、丙肝、甲肝、艾滋病、梅毒），并根据患者基础疾病进行相关检查，X 线片正位检查双侧肩关节损伤情况，术前4 h 禁饮，8 h 禁食，术前30 min 预防性应用抗生素。

对照组：给予单纯肩锁关节清理固定术。采用臂丛神经麻醉或者全身麻醉，取“沙滩椅”体位，肩部（患侧）垫高，消毒（碘伏）肩关节手术区域，铺盖无菌巾，将患肢前臂未消毒部分用无菌巾包裹并绑扎绷带，使用酒精将手术区域脱碘，沿锁骨远端向肩峰端做4 cm 左右切口，逐层分开剥离骨膜，肩锁关节位置暴露，清除病变的关节软骨盘和瘢痕组织，复位肩锁关节，将直径约2.5 mm 的克氏针穿进肩峰经肩锁关节到达锁骨维持复位，用骨膜和三角肌缝合加强残余肩锁韧带和关节囊的功能，清洗伤口，逐层缝合，采用无菌敷料包扎固定。

观察组：麻醉、手术体位、消毒铺巾等步骤同前，锁骨远端做4 cm 左右弧形切口，剥离锁骨远端三角肌附着点，充分显露骨折断端及喙突，将骨折挤压复位，用克氏针临时固定，在喙突肩部后方拧入1 枚带线锚钉，修复喙锁韧带，随后结合锁骨钩钢板固定骨折，冲洗创面，缝合，包扎并固定。

术后处理：术后72 h 应用抗生素预防感染，患肩术后3 d无痛（冷敷及镇痛药物）进行下钟摆运动，患肩术后2 周根据疼痛耐受能力进行被动外展活动，术后3 周主动上举及外展，术后4 周继续颈腕手托悬吊保护，术后6～8 周适量进行抗阻力运动，根据复查X 片情况负重。

1.4 观察指标

对比3 个月后两组手术疗效：X 线见肩锁关节间隙≥8 mm，有肩痛或夜间痛，肩关节活动明显受限，上肢肌力≤3 级，即为差；X 线见肩锁关节间隙≤7 mm 且＞4 mm，肩关节活动轻度受限或活动时有微痛，上肢肌力≥4 级，即为良好；X 线见肩锁关节间隙≤4 mm，患者肩部活动自如，上肢肌力正常，无疼痛感，即为优[10]。优良率=（优+良好）例数/总例数×100%。

对比两组手术时间和术后恢复情况：包括骨折愈合时间、关节活动恢复时间及并发症（克氏针过早滑脱，切口裂开，切口感染）发生情况。并发症发生率=（克氏针过早滑脱+切口裂开+切口感染）例数/总例数×100%。

对比两组术后3 个月肩关节功能Constant-Murley 评分：日常生活活动为20 分，疼痛为15 分，主要活动范围为40 分，三角肌力量为25 分，满分为100 分，分数越高功能恢复越好。

对比两组视觉模拟评分（VAS）：分值0～10 分，分值越高，疼痛程度越强烈。

对比两组喙锁间距（CCD）：在肩关节正位片测量锁骨下平面和喙突上平面的垂直距离。

对比两组肩锁间隙（ACD）：在肩关节正位片测量肩峰内侧皮质中心和锁骨外侧缘皮质中心的距离。

1.5 统计学分析

应用SPSS 22.0 软件进行统计学处理，数据检验后符合正态分布，计量资料（手术时间、骨折愈合时间、关节活动恢复时间、VAS 评分等）以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术疗效比较

观察组优良率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术疗效比较 [n（%）]

2.2 两组手术时间及术后恢复情况比较

观察组手术时间长于对照组，骨折愈合时间、关节活动恢复时间和并发症发生率均显著少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术时间及术后恢复情况比较 [（）/n（%）]

表2 两组手术时间及术后恢复情况比较 [（）/n（%）]

2.3 两组Constant-Murley 评分、VAS 评分、CCD 和ACD 值比较

治疗后，两组Constant-Murley 评分、VAS 评分、CCD 和ACD 值与治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；且观察组Constant-Murley 评分显著大于对照组，VAS 评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组CCD 和ACD比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组Constant-Murley 评分、VAS 评分、CCD 和ACD 值比较 （）

表3 两组Constant-Murley 评分、VAS 评分、CCD 和ACD 值比较 （）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

3 讨论

肩锁关节脱位较多出现在肩部运动损伤中，喙锁韧带、喙肩韧带以及肩锁韧带等是肩锁关节相关的韧带，其关节囊较薄，上述韧带维持关节的稳定性，但骨性结构稳定性较弱[11-12]。因而肩锁韧带在发生脱位时最先受损，其次是喙锁韧带，然后是肌筋膜及外周肌肉等[13]。急诊救治时被忽略、保守治疗不恰当等因素与陈旧性肩锁关节脱位有关[14]。陈旧性脱位患者复发关节畸形需较为复杂的手术治疗，这是该类患者在去除外固定之后的常见情况。近年来随着对肩锁关节生物力学及解剖学研究的深入，其治疗方法以手术治疗为主，但是如何选择手术方法以及选取合适的内固定材料对疾病的预后意义重大[15-17]。肩锁关节脱位的治疗要求：①肩锁关节动态及静态结构稳定，肩锁关节水平和纵向方向稳定性重建；②有提供足够的力学环境支持韧带的修复，直至韧带完全愈合。如能达到上述治疗要求，肩关节功能均可获得较好恢复。

彻底清除肩锁关节内的碎裂软骨盘和瘢痕组织可有效复位锁骨关节[18]。锁骨钩钢板固定力度强，患者脱位的锁骨能牢固固定，有利于术后脱节部位软组织和韧带愈合，快速恢复肩关节活动功能[19]。本研究观察组优良率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明喙锁韧带重建联合锁骨钩钢板治疗陈旧性肩锁关节脱位效果优于单纯肩锁关节清理固定术，这可能是由于喙锁韧带未能及时整复，从而影响了关节功能。本研究中观察组手术时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），这是由于观察组较对照组手术更为复杂，手术时间相应延长。对照组患者固定所用的克氏针距皮下较近，尖端较为突出，影响患者侧卧位休息，术后1～2 个月需移去[20]。观察组带线锚钉可修复喙锁韧带，可吸收缝线可分担负载，维持肩锁关节复位，联合钩钢板可有效复位肩锁关节脱位。本研究中观察组骨折愈合时间、关节活动恢复时间和并发症发生率均显著少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。充分说明了重建喙锁韧带联合锁骨钩钢板有利于陈旧性肩锁关节脱位患者骨折愈合，减少并发症，尽早恢复关节活动。此外，本研究中观察组Constant-Murley 评分显著大于对照组，VAS 评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明喙锁韧带重建联合锁骨钩钢板治疗可改善肩关节功能，减轻疼痛方面效果。本研究中两组CCD 和ACD比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示缝线和钩钢板不会导致切割应力产生，未破坏肩锁关节面，与肩锁关节生理功能相符。但本研究选取样本量有限，结果可能存在一定的偏倚，尚待后期开展大样本研究验证联合治疗对陈旧性肩锁关节脱位的影响。

综上所述，带线锚钉与可吸收缝线重建喙锁韧带联合锁骨钩钢板治疗陈旧性肩锁关节脱位效果显著，可有效促进骨折愈合、尽早恢复肩关节功能，减轻疼痛，且并发症少，值得临床应用。