神经阻滞联合全身麻醉在老年胫骨平台骨折患者关节镜下微创治疗中的应用效果研究

唐朝虎 樊鹏鑫

（新疆建设兵团第二师焉耆医院麻醉科，新疆 巴音郭楞，841100）

胫骨平台骨折为临床常见疾病，占全身骨折的1%～2%，多发生于老年人，常伴随各种关节内和关节周围软组织损伤，例如半月板损伤、交叉韧带损伤、侧副韧带损伤等，处理较为棘手，及时和正确地处理与患者膝关节的预后密切相关[1]。胫骨平台骨折的传统治疗方法包括保守治疗、内固定治疗和外固定治疗。保守治疗容易导致关节畸形、关节僵硬、疼痛加剧等[2]。随着解剖学、影像技术和治疗器械不断完善，胫骨平台骨折治疗的致残率大幅降低[3-4]。微创治疗是目前治疗胫骨平台骨折的重要方法，特别是关节镜技术微创手术可提高内固定的质量、减轻手术创伤[5-6]。当前，关节镜下微创切开内固定手术的临床应用获得了较大的成功，但是对患者依然有一定的创伤，为此需要合理选择麻醉方法，以减小患者的应激反应。神经阻滞能够阻断术侧体内的神经传导，从而在对患者身体生理功能产生较小影响的同时，达到镇痛的效果[7-8]。本研究分析神经阻滞联合全身麻醉在老年胫骨平台骨折患者关节镜下微创治疗中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年5 月～2021 年10 月新疆建设兵团第二师焉耆医院收治的126 例老年胫骨平台骨折患者作为研究对象，根据随机数表法分为全麻组和神经阻滞组，每组63 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。患者本人及其家属充分了解研究相关内容后，自愿签署同意书。本研究已获得新疆建设兵团第二师焉耆医院医学伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较 （）

表1 两组一般资料比较 （）

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合胫骨平台骨折的诊断标准者[9]；②新鲜骨折未经特殊处理者；③具有关节镜下微创指征者；④年龄60～75 岁者；⑤ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级者；④心肺功能正常者。

排除标准：①全身情况差不能手术者；②合并传染性疾病者；③存在药物过敏史者；④长期酗酒者；⑤患有交流障碍、原发性癫痫及中枢神经系统病变等者。

1.3 方法

两组患者均完善各项检查，均给予关节镜下微创切开内固定手术。消毒铺巾，在关节镜下牵开半月板，显露胫骨平台关节面，暴露骨折部位，清理周围骨折碎片。由克氏针平行胫骨平台进行固定，放置金属接骨板，置入螺钉后进行固定，然后影像学透视正侧位，复位满意后关闭切口。

全麻组患者给予单纯全身麻醉，静脉注射1.0 mg/kg 罗库溴铵（生产企业：峨眉山通惠制药有限公司，国药准字H20183304，规格：2.5 mL∶25 mg/支）、0.4 μg/kg 舒芬太尼（生产企业：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：按C22H30N2O2S 计1 mL∶50 ug）、0.5 mg/kg 丙泊酚（生产企业：江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20123137，规格：20 mL∶0.2 g/支）进行麻醉诱导。气管内插管机械通气，术中泵注6 mg/（kg·h）丙泊酚、间断推注0.05 mg 舒芬太尼（生产企业：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，规格：10 mL∶5 mg/支）维持麻醉。

神经阻滞组患者在对照组麻醉的基础上给予超声引导下神经阻滞麻醉，全身麻醉诱导后进行股神经及坐骨神经阻滞。①坐骨神经阻滞：在股骨的大转子最高点及骶裂孔连线中线进行超声穿刺，注射15 mL 0.375%罗哌卡因（生产企业：江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060137，规格：10 mL∶100 mg/支）。②股神经阻滞：在耻骨结节、髂前上棘连线下2 cm、股动脉搏动外侧 2 cm 处进行超声穿刺，注射15 mL 0.375%罗哌卡因。

1.4 观察指标

①比较两组患者感觉神经阻滞维持时间、运动神经阻滞维持时间、术后镇痛维持时间。②比较两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、骨折愈合时间。③比较两组患者术后1 d、术后3 d、术后7 d 的视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS），总分10 分，分数与疼痛程度呈正相关[2]。④比较两组患者术后3 个月与术后6 个月的美国特种外科医院（Hospital for Special Surgery，HSS）评分，优：HSS 评分＞85 分；良：HSS 评 分70～85 分；中：HSS 评 分59～70分；差：HSS 评分＜59 分。优良率=（优+良）例数/总例数×100%[3]。

1.5 统计学分析

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以（）表示，比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉效果比较

神经阻滞组患者感觉神经阻滞维持时间、术后镇痛维持时间均长于全麻组，运动神经阻滞维持时间短于全麻组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者麻醉效果比较 （，s）

表2 两组患者麻醉效果比较 （，s）

2.2 两组患者围手术指标比较

两组患者手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；神经阻滞组患者术后住院时间、骨折愈合时间少于全麻组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者围手术指标比较 （）

表3 两组患者围手术指标比较 （）

2.3 两组患者疼痛VAS 评分比较

神经阻滞组患者术后1 d、术后3 d、术后7 d 的疼痛VAS 评分均低于全麻组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者疼痛VAS 评分比较 （，分）

表4 两组患者疼痛VAS 评分比较 （，分）

2.4 两组患者术后膝关节优良率比较

神经阻滞组患者术后3 个月与6 个月的膝关节优良率均高于全麻组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者术后膝关节优良率比较 [n（%）]

3 讨论

在骨与关节损伤中，胫骨平台骨折具有很高的发病率，且致残率居高不下。对于有明显移位的胫骨平台骨折，手术治疗仍是临床首选的治疗方法[10]。但由于膝关节解剖结构复杂、骨性结构不规则等生理特点，使得手术治疗胫骨平台骨折存在很大难度[11]。手术治疗是处理移位型胫骨平台骨折的首选方法，内、外及后侧切口入路及上述入路的联合入路是目前治疗胫骨平台骨折常用的手术入路。但由于膝关节周围解剖结构复杂，特别是胫骨平台后柱骨折手术的暴露困难，且解剖复位难度更大，对于麻醉的要求更高。关节镜下微创手术治疗则避开了传统入路的缺点，具有关节面显露良好、皮肤切口相对较短等优点，无需进行大范围切开剥离膝关节周围韧带关节囊等创伤性操作，损伤小，保持了膝关节稳定结构的完整性[12]。同时关节镜下微创治疗手术可有效探查并修复半月板及交叉韧带损伤、清理关节腔内积血及游离体，使手术更加精准、安全，进而获得良好的治疗效果[13]。同时任何手术对患者都会产生一定的创伤，如果麻醉药物或麻醉方法选择不当，则可能引起各种并发症的发生，不利于患者康复。本研究结果显示，神经阻滞组患者感觉神经阻滞维持时间、运动神经阻滞维持时间、术后镇痛维持时间均明显长于全麻组；神经阻滞组患者术后住院时间、骨折愈合时间均明显短于全麻组，表明超声引导下神经阻滞在老年胫骨平台骨折患者关节镜下微创治疗中的应用能有效延长麻醉与镇痛的维持时间，并缩短运动阻滞时间，从而促进患者康复。究其原因，可能为超声引导下神经阻滞可清晰观察目标神经及其周围组织、局麻药物扩散位置，定位准确，有助于及时调整进针方向，从而提高麻醉效果[14-15]。

本研究结果显示，神经阻滞组患者术后1 d、术后3 d、术后7 d 的疼痛VAS 评分均低于全麻组，表明超声引导下神经阻滞在老年胫骨平台骨折患者关节镜下微创治疗中的应用能促进患者术后疼痛的缓解。究其原因，可能为神经阻滞可减轻患者围手术期应激反应程度，减轻穿刺时的疼痛度，有效避免神经损伤，且对血流动力学影响小，从而促进缓解患者疼痛[16-17]。

本研究结果显示，神经阻滞组患者术后3 个月与6 个月的膝关节优良率均高于全麻组，表明超声引导下神经阻滞在老年胫骨平台骨折患者关节镜下微创治疗中的应用能改善患者膝关节功能。究其原因，可能为超声引导下神经阻滞能够阻滞疼痛传导的通路，减轻患者的应激反应，从而提高患者生活质量，持续改善患者的预后[18-20]。本研究由于经费问题，仅为小样本的初期疗效与机制分析，观察时间点比较少，分组也比较少，相关问题在后续研究中仍需要进一步探讨。

综上所述，超声引导下神经阻滞在老年胫骨平台骨折患者关节镜下微创治疗中的应用能有效延长麻醉与镇痛维持时间，促进患者康复，且不会增加手术时间与术中出血量，还可促进疼痛缓解，改善患者的膝关节功能。